加速康復外科理念在糖尿病患者足部創面皮瓣修復術圍術期的應用效果

謝麗娟 葉惠萍 王應瓊 陳敏婷

[摘要]目的 探討加速康復外科理念（ERAS）在帶蒂皮瓣修復糖尿病足（DF）創面中的應用效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組用常規圍術期護理，試驗組采用ERAS圍術期護理，比較兩組并發癥總發生率、術后疼痛評分、血糖水平、排便時間、住院時間、皮瓣存活率。結果 試驗組并發癥總發生率、術后疼痛評分和血糖水平低于對照組，排便時間和住院時間短于對照組，皮瓣存活率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 在DF創面皮瓣修復術中用ERAS圍術期管理，可有效減少并發癥發生，提高皮瓣存活率，促進患者術后快速康復。

[關鍵詞]加速康復外科;皮瓣修復術;糖尿病;足部創面

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0237-04

Application effect of accelerated rehabilitation surgery in repairing foot wounds of diabetic patients with pedicled flap

XIE Li-juan1? ?YE Hui-ping1? ?WANG Ying-qiong1▲? ?CHEN Min-ting2

1. Department of Reparative and Reconstructive Surgery， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China; 2. Department of ICU， Foshan HospitaL of TCM， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of application effect of the accelerated rehabilitation surgery （ERAS） in repairing foot wounds of diabetic （DF） patients with pedicled flap. Methods From January 2017 to January 2019， 60 DF patients admitted to our hospital were selected and divided into the control group （n=30） and the experimental group （n=30） according to the random number table method. The control group used the conventional measures while the experimental group used the measures of the ERAS during the perioperative period. The indexes such as the total rate of complications， postoperative pain score， blood glucose level， defecation time， hospital stay and flap survival rate between the two groups were compared between two groups. Results The total rate of complications， postoperative pain score and blood glucose level were lower in the experimental group than those in the control group， and the defecation time and hospital stay were shorter than those in the control group， and the flap survival rate was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the treatment of DF patients with pedicled flaps， the application of accelerated rehabilitation surgery ERAS perioperative management can effectively reduce the occurrence of complications， improve the flap survival rate and promote rapid recovery after surgery.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Flap repair surgery; Diabetes; Foot wounds

糖尿病患者足部（dabetic foot，DF）創面的治療一直是較棘手的問題。糖尿病容易引起血管及周圍神經病變，使足部創面難以愈合[1]，目前臨床上推薦用小腿帶蒂皮瓣修復足部創面，該方法不涉及主干血管，有易于切除、術后皮瓣存活率高等優點，付記樂等[2]用該方法取得了較滿意效果，但在治療中發現患者血糖控制欠佳、術后康復時間長、并發癥與皮瓣壞死等問題[1-3]。加速康復外科（ERAS）被循證醫學證明可有效減少圍術期應激反應，加快術后康復[4]，目前被應用于臨床各領域。但ERAS在小腿帶蒂皮瓣修復DF創面方面應用尚未見報道。本研究選取我院收治的小腿帶蒂皮瓣修復足部創面DF 60例患者，分別給予常規圍術期護理和ERAS圍術期護理，比較術后相關指標，探討ERAS理念在該術式中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者。納入標準：①確診為2型糖尿病（T2DM）患者，符合中華醫學會糖尿病學分會制定的T2DM診斷標準[5];②足部有肌腱或骨質等深部組織外露開放性創面;③創面一期擴創后無感染;④年齡18～75歲。排除標準：①酮癥酸中毒等糖尿病嚴重并發癥或其他嚴重合并癥者;②高血糖難以控制者;③小腿皮膚潰瘍、下肢靜脈曲張等不適合切除小腿皮瓣者;④妊娠或哺乳期婦女。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各30例。對照組中，男17例，女13例;年齡42～73歲，平均（52.45±3.20）歲;糖尿病病程0.3～148個月，平均（67.31±10.28）個月;平均入院時空腹血糖（14.94±5.07）mmol/L。試驗組中，男19例，女11例;年齡45～70歲，平均（53.47±2.10）歲;糖尿病病程1～156個月，平均（64.96±13.77）個月;平均入院時空腹血糖（15.27±5.73）mmol/L。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者簽署知情同意書。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術前3 d血糖控制在8～10 mmol/L，術前健康宣教，術中常規切除小腿帶蒂皮瓣修復創面，術后抗感染、抗凝治療。除此之外，兩組圍術期給予不同干預措施。

1.2.1試驗組? （1）術前：①營養評估。根據營養風險評分2002（NRS2002）進行營養評估，對營養欠佳患者食高蛋白食物、腸內營養素等，低蛋白血癥者可靜滴補充清蛋白。②血糖控制。給予胰島素泵血糖控制，q 12 h監測隨機血糖水平，按血糖水平及時調整微泵用量與速度。③排便練習和腸道準備。術前3 d于床上訓練排尿排便習慣，每天1次，若排便困難可予少量開塞露輔助通便，給予短時間灌腸作腸道準備;縮短術前禁食、禁飲時間，術前22點禁用固質飲食，22～24點進食適量非糖類半流質飲食（總量<400 ml），術前2～3 h口服200 ml碳酸氫鈉注射液（短時間內服完）。（2）術中：借助多普勒血管彩超對小腿皮瓣進行預設計;術中供暖并使室內溫度保持在22～25℃;（3）術后：①疼痛管理。用鎮痛泵（主要藥物為芬太尼），根據患者疼痛評分按需泵入適量藥物;②加強營養。嚴格控制靜脈補液量，術后12 h后進食流質飲食，口服腸內營養液等;③皮瓣觀察。術后48 h內每3～4小時巡查皮瓣情況，若出現皮瓣顏色蒼白、毛細血管反應時間長等情況立即予抗痙攣、對癥治療，必要時使用藥用水蛭;④功能鍛煉。術后石膏外固定患肢，術后3 d觀察血運情況，由物理治療師指導患肢足趾部活動，同時按摩下肢肌肉，健側肢體自由屈伸活動;術后5 d指導患肢練習股四頭肌等長收縮，適量膝關節屈伸活動，術后2周視皮瓣情況除去石膏進行適當下地活動，2次/d，每次10～15 min，活動量循序漸進，練習結束后繼續維持石膏外固定，3周左右拆除石膏下地活動。

1.2.2對照組? 入院后予糖尿病飲食，測血糖qd，用長效降糖藥，必要時皮下注射胰島素;術前常規備皮，機械性腸道準備;術前1 d晚22點后禁食、禁飲;術后肌注曲馬多鎮痛;術后絕對臥床、石膏外固定3～4周。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組并發癥總發生率、術后疼痛評分、空腹血糖水平、排便時間、住院時間、皮瓣存活率。①并發癥總發生率：出現口干、饑餓、焦慮、惡心患者總例數占組內比例;②術后疼痛評分：采用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS），0～10分為標尺，分數越高則疼痛程度越重，在術后24 h進行評分;③空腹血糖水平：記錄患者術后3 d晨空腹血糖水平;④排便時間：記錄術后初次解大便時間;⑤住院時間：記錄患者住院時間;⑥皮瓣存活率：皮瓣存活率采用攝像方格法計算，皮瓣存活率=存活面積/皮瓣總面積×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組并發癥總發生率的比較

試驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后VAS評分、血糖水平、排便時間、住院時間的比較

試驗組術后VAS評分和血糖水平低于對照組，排便時間和住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組皮瓣存活率的比較

試驗組皮瓣存活率為（98.73±1.16）%，高于對照組的（97.88±1.48）%，差異有統計學意義（t=2.472，P=0.017）。

3討論

丹麥哥本哈根大學Kehlet教授1997年提出ERAS理念，旨在優化圍術期方案以達到促進術后康復、縮短住院時間、減少住院費用、提高手術療效等目的[6]。ERAS的核心理念是對術前、術中、術后多方面，合理使用循證醫學證據促進患者術后快速康復[7]。

糖尿病患者血糖大范圍波動不但增加手術風險，而且也影響術后皮瓣存活。胰島素皮下注射可有效降低血糖，但作用不長久，需多次注射。在術前用胰島素微泵，不僅可維持胰島素水平，且還可通過調節泵速從而達到個性化控制和優化血糖管理[8-9]。雖然主張糖尿病患者控制攝入，但仍要注重營養評估，術后盡早予營養支持治療。這是因為創面炎癥滲出及術后長期臥床可導致肌肉能量過度消耗，而營養支持治療可促進患者肌肉恢復[10]、降低術后感染率[11]。此外，提高皮瓣存活率要綜合多方面干預。術前進行手術方案預設，用彩色多普勒明確血管走向，可避免傷及血管、神經，而保護皮瓣血運[12];術中控制手術室溫度，并予軀干保暖，而防止術后皮瓣血管痙攣。最重要的是術后要觀察皮瓣血運情況。術后48 h內皮瓣缺血發生率較高[3]，可用顏色對比卡[13]觀察皮瓣顏色，設置預警值;適當抬高患肢促進靜脈回流[14]。若皮瓣出現血管危象及時處理，必要時可用水蛭或手術探查。

本研究試驗組注重術前優化管理，減少并發癥的發生。ERAS理念也同樣推薦縮短術前禁食、禁飲。傳統術前腸道準備要求患者在術前1 d晚22點后禁食、禁飲，但患者易出現口干、焦慮等不良反應，循證醫學證明縮短禁食、禁飲時間可降低上述不良反應。在術前予適量碳水化合物被臨床證實是安全的[15]，并可增加患者舒適感、降低胰島素抵抗，有利于術后胃腸道恢復[16]。術前進行床上排便練習，可減輕患者術后心理壓力，促進術后盡早排便[17]。開塞露或短時間灌腸代替機械性腸道準備，可避免術后水電解質紊亂[18]。術后用鎮痛泵鎮痛，并根據患者疼痛評分量化性地用鎮痛藥物，可減少鎮痛藥物使用，降低胃腸道反應。本研究試驗組根據ERAS理念鼓勵盡早下地活動，促進心肺功能恢復。但皮瓣術后要絕對臥床、石膏外固定，因此術后功能鍛煉要循序漸進、合理適當。早期功能鍛煉可促進局部血液循環，減輕肢體腫脹，防止肌肉萎縮、關節僵硬等[19]。鼓勵患者在皮瓣血運好情況下盡早下地適量活動，可有效預防肺炎、壓瘡等并發癥，縮短住院時間。

經干預后，本研究試驗組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05），與付凱等[20]的研究結果一致。試驗組術后3 d血糖水平、疼痛評分、排便時間、住院時間均優于對照組，且術后皮瓣存活率高于對照組（P<0.05）。試驗組術后血糖未見明顯升高，術后大便次數、質地正常，皮瓣血運良好，未見感染病例。

綜上所述，ERAS理念用于帶蒂皮瓣修復DF創面可減少術后并發癥、提高皮瓣存活率等，利于患者術后康復，有效縮短住院時間。

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（收稿日期：2019-07-15? 本文編輯：崔建中）