多重危險(xiǎn)因素預(yù)防是降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措

潘鋒

由中國高血壓聯(lián)盟、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)、北京高血壓聯(lián)盟研究所等聯(lián)合主辦的“2019年中國高血壓年會(huì)與第21屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”，2019年10月17日至20日在廈門舉行，來自國內(nèi)外近千位從事高血壓及相關(guān)疾病研究的專家學(xué)者與會(huì)，從基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐、社區(qū)管理等方面分享了高血壓防治領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展和創(chuàng)新成果。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所趙冬教授在題為“心腦血管病危險(xiǎn)因素和防治策略的變化—過去、現(xiàn)在和未來”的主題報(bào)告中，介紹了學(xué)術(shù)界對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)以及對(duì)臨床實(shí)踐模式影響的四個(gè)發(fā)展階段。趙冬教授強(qiáng)調(diào)做好早期多重危險(xiǎn)因素預(yù)防，保護(hù)血管健康是未來降低中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)的重要舉措。

從單因素到多因素

趙冬教授說，心血管病風(fēng)險(xiǎn)貫穿生命全過程，人們一出生便暴露在多重危險(xiǎn)因素之中，隨著年齡的增長，罹患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。心血管病發(fā)生是整個(gè)生命周期中遺傳因素、人體代謝內(nèi)部環(huán)境、生存外部環(huán)境等多重危險(xiǎn)因素博弈的結(jié)果，只有充分了解危險(xiǎn)因素，預(yù)防危險(xiǎn)因素，才能降低心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

趙冬教授介紹，人類對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、發(fā)展以及對(duì)臨床實(shí)踐模式的影響，經(jīng)歷了從單一危險(xiǎn)因素階段、多重危險(xiǎn)因素階段到終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期預(yù)防4個(gè)階段。

第一階段是單一危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)階段。1961年國外學(xué)者首次提出危險(xiǎn)因素概念，提出單個(gè)危險(xiǎn)因素是冠心病發(fā)病和死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提出了依據(jù)單個(gè)危險(xiǎn)因素水平為主的臨床決策和干預(yù)模式，有關(guān)心血管病危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究遍布全球，并相繼建立起了多個(gè)個(gè)體心血管病危險(xiǎn)預(yù)測方法和預(yù)測工具。如1961年發(fā)表的Framingham Heart Study建立了單個(gè)危險(xiǎn)因素為主的臨床決策模式，F(xiàn)ramingham Heart Study在20世紀(jì)100個(gè)最重要的醫(yī)學(xué)進(jìn)展中排名第四。

單一危險(xiǎn)因素階段解決的主要問題是發(fā)現(xiàn)了高血壓、高血脂等是影響心血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，建立了心血管病危險(xiǎn)因素概念，但其對(duì)臨床實(shí)踐的影響和以單個(gè)危險(xiǎn)因素為主的臨床決策模式的建立，以及被臨床指南推薦卻經(jīng)歷了一個(gè)漫長的過程。在心血管病危險(xiǎn)因素概念建立16年后，高血壓才作為心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)于1977年至1993年陸續(xù)被收錄進(jìn)JNCⅠ-Ⅴ系列，1983年至1993年被收錄進(jìn)WHO/ISH相關(guān)臨床指南，這一時(shí)期指導(dǎo)臨床決策是根據(jù)單個(gè)危險(xiǎn)因素水平而不是疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。

趙冬教授介紹，20世紀(jì)70年代至90年代是第二階段，即多重危險(xiǎn)因素階段。1988年ATPⅠ提出相同的膽固醇水平，危險(xiǎn)不同治療決策不同;1997年JNCⅥ提出相同的血壓水平，危險(xiǎn)不同治療決策不同，要根據(jù)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)來決定是否需要降壓或降脂治療。多重危險(xiǎn)因素階段主要解決的問題是，認(rèn)識(shí)到心血管病的發(fā)生是高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常等多重危險(xiǎn)因素共同作用和交互影響的結(jié)果，建立了多個(gè)心血管病多重危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型和預(yù)測工具，建立了個(gè)體心血管病發(fā)病或死亡10年危險(xiǎn)預(yù)測工具。第二階段的特點(diǎn)是用整體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)而不是單個(gè)危險(xiǎn)因素來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，整體危險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)臨床決策和基于心血管病10年危險(xiǎn)的臨床決策得到認(rèn)同和應(yīng)用。

1999年WHO/ISH高血壓指南建議用心血管病危險(xiǎn)分層指導(dǎo)臨床治療。1999年《中國高血壓防治指南（試行本）》首次推薦采用心血管病危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療決策，指南建議按危險(xiǎn)分層量化地估計(jì)預(yù)后，強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管病低危、中危、高危、很高危人群的不同分層，采用不同的治療策略。《2016年中國成人血脂異常防治指南》做出更新，建議對(duì)高危、極高危人群無需進(jìn)行ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危且年齡小于55歲者，需進(jìn)一步評(píng)估ASCVD終生風(fēng)險(xiǎn)。

評(píng)估終生風(fēng)險(xiǎn)

趙冬教授說，人類對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)第三階段解決或試圖解決的問題是，發(fā)現(xiàn)殘余風(fēng)險(xiǎn)和多重危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)，多重危險(xiǎn)因素的累計(jì)暴露，建立心血管短期風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，建立基于心血管病10年危險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)的臨床決策。第三階段的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了對(duì)終生心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，1999年Donald M Lloyd-Jones教授基于Framingham研究首次報(bào)道了一般人群心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)。

終生風(fēng)險(xiǎn)是指被觀察個(gè)體在其平均期望壽命內(nèi)發(fā)生目標(biāo)事件的絕對(duì)累積風(fēng)險(xiǎn)，包括心肌梗死、心功能不全、心絞痛、心腦血管病死亡等所有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病。高血壓、總膽固醇增高、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素的累計(jì)暴露是終生風(fēng)險(xiǎn)重要的影響因素。導(dǎo)致心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)升高的主要危險(xiǎn)因素有收縮壓140 mmHg～159 mmHg或舒張壓90 mmHg～99 mmHg，總膽固醇200 mg/dl～239 mg/dl，無糖尿病、無吸煙史。導(dǎo)致可能出現(xiàn)心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素有收縮壓超過160 mmHg或舒張壓超過100 mmHg，服用降壓藥，總膽固醇超過240 mg/dL或服用降脂藥，有糖尿病、吸煙史。

有研究發(fā)現(xiàn)，有1個(gè)主要危險(xiǎn)因素的50歲男性，預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)為50%，有2個(gè)以上主要危險(xiǎn)因素的50歲男性，預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到69%。有1個(gè)主要危險(xiǎn)因素的50歲女性，預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)為39%，有2個(gè)以上主要危險(xiǎn)因素的50歲女性，預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)為50%。

趙冬教授介紹，2012年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了美國人群終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究報(bào)告，該研究探討了55歲美國黑人和白人CVD死亡的終生風(fēng)險(xiǎn)。研究由17個(gè)研究構(gòu)成，納入男性和女性共257 384人，隨訪超過10年，研究年齡點(diǎn)設(shè)置為45、55、65和75歲，“終生”定義為90歲，研究終點(diǎn)結(jié)局是缺血性CVD、冠心病、腦卒中、CVD死亡。研究發(fā)現(xiàn)，超過2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。另外，CARDIA隊(duì)列研究顯示，美國32歲至47歲年輕人心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)低危者占90%以上，而約50%的年輕人終生風(fēng)險(xiǎn)為高危。2019年美國和歐洲的心血管病預(yù)防指南都推薦對(duì)年輕人進(jìn)行終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2013年發(fā)表的中國人群終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究顯示，所有危險(xiǎn)因素水平一直保持理想狀態(tài)，CVD風(fēng)險(xiǎn)到終生均可保持較低的風(fēng)險(xiǎn)。研究者認(rèn)為，良好的血壓控制將大幅減少未來心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，研究者建議中國人群CVD原始預(yù)防目標(biāo)是收縮壓<120 mmHg、舒張壓<80 mmHg、BMI<24 kg/m2、不吸煙、無糖尿病等。

趙冬教授說，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)雖然目前60%～70%的心血管病風(fēng)險(xiǎn)可以用已知的危險(xiǎn)因素來解釋，但還有超過30%的人群盡管沒有危險(xiǎn)因素仍然發(fā)病，究竟是什么原因?qū)е逻@部分人群發(fā)生心肌梗死和腦卒中尚不清楚。在心血管病殘余風(fēng)險(xiǎn)中究竟是哪些因素導(dǎo)致了發(fā)病成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)，殘余風(fēng)險(xiǎn)激發(fā)了大量有關(guān)新的危險(xiǎn)因素或生物標(biāo)記物研究。

趙冬教授介紹，2009年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表文章探討了新的危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)，文章認(rèn)為對(duì)新的危險(xiǎn)因素的探索是為了解傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外的心血管病殘余風(fēng)險(xiǎn)，主要的靶人群是心血管病中危人群。新的危險(xiǎn)因素應(yīng)當(dāng)具備下列特征：一是簡單和可靠的測量指標(biāo)，無論是實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)或臨床檢查，應(yīng)當(dāng)具有人群的參照值。測量指標(biāo)具有相對(duì)高的不正常者比例，同時(shí)在中危人群中也應(yīng)具有相當(dāng)比例的正常者。二是在心血管病中危人群中可獨(dú)立預(yù)測CVD的發(fā)病危險(xiǎn)。三是可將相當(dāng)部分的中危人群劃分到高危人群中。四是重新危險(xiǎn)分層將帶來治療策略的變化，這樣的變化可以降低被重新分層人群心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。五是如果兩個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素有相同的預(yù)測價(jià)值，應(yīng)選擇方便、可及性高、費(fèi)用低和安全的指標(biāo)。

早期預(yù)防危險(xiǎn)因素

趙冬教授說，2013年《柳葉刀》發(fā)表了一篇有關(guān)對(duì)4000年前木乃伊的研究報(bào)告，研究人員在木乃伊體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此外，近年來有研究發(fā)現(xiàn)很多年輕人血管中也都存在動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象。趙冬教授認(rèn)為，這些研究提示傳統(tǒng)的心血管病防治思路需要更新，預(yù)防應(yīng)該更早，干預(yù)方式也應(yīng)該有革命性的改變，這也是人類對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)第四階段需要解決的問題。這些問題包括：如何對(duì)高血壓、糖尿病、血脂異常以及環(huán)境等多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期預(yù)防，如何用先進(jìn)的可及性更高的方法對(duì)血管健康進(jìn)行早期無創(chuàng)評(píng)估，如何用更好的醫(yī)療技術(shù)定點(diǎn)消除血管損害，充分認(rèn)知影響血管健康的遺傳和環(huán)境因素，如何用更健康的生活方式保護(hù)血管健康等。

趙冬教授認(rèn)為，目前由于還沒有方法能夠在體外對(duì)血管內(nèi)斑塊的變化進(jìn)行直接的精準(zhǔn)評(píng)測，因此對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的治療還是一種概率治療，隨著超聲、核磁等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管損傷早期評(píng)估新技術(shù)的問世將推動(dòng)心血管病預(yù)防發(fā)生革命性改變。遏制多重危險(xiǎn)因素發(fā)展，精準(zhǔn)干預(yù)影響血管健康的各種臨床和環(huán)境因素，精準(zhǔn)檢出和定點(diǎn)敲除血管結(jié)構(gòu)病理變化，更加個(gè)體化地評(píng)估和干預(yù)血管健康，逆轉(zhuǎn)血管病變的臨床決策等，將成為未來10年至15年的研究重點(diǎn)。

就如何早期預(yù)防多重危險(xiǎn)因素，趙冬教授以高血壓為例介紹說，目前高血壓防治模式仍然是以治療為主，雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、達(dá)標(biāo)率有所提高，但仍不盡人意。因此，對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的病因的早期預(yù)防就顯得特別重要，預(yù)防高血壓、糖尿病、血脂異常對(duì)降低心血管病發(fā)病率有著十分重要的意義。

“減鹽有助降低心血管病負(fù)擔(dān)。”趙冬教授說。

趙冬教授介紹，鹽攝入量過多是導(dǎo)致血壓升高和發(fā)生高血壓的一個(gè)重要的行為危險(xiǎn)因素。最新《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：2012年我國居民人均鹽（氯化鈉）攝入量達(dá)每日10.5克，國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心公布的覆蓋20個(gè)省（區(qū)、市）的研究顯示，國人平均每日食用約14克食鹽，控鹽一直是我國預(yù)防慢性非傳染性疾病的一項(xiàng)重要防控策略。

趙冬教授團(tuán)隊(duì)與美國哥倫比亞大學(xué)及加利福尼亞大學(xué)舊金山分校開展國際合作研究，研究終點(diǎn)是如果中國按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)目前確定的控鹽目標(biāo)以及推廣相應(yīng)的控鹽策略，對(duì)未來心血管病負(fù)擔(dān)的影響。為完成這一研究，趙冬教授團(tuán)隊(duì)中的王淼醫(yī)生專程赴美國哥倫比亞大學(xué)開展了為期一年的學(xué)習(xí)交流。研究人員通過建立數(shù)學(xué)模型進(jìn)行估算后發(fā)現(xiàn)，若2010年至2019年，心血管病危險(xiǎn)因素和食鹽攝入水平保持不變，我國每年將新增820萬例心血管病發(fā)病和270萬例心血管病死亡。

研究還發(fā)現(xiàn)，按照2010年我國人均鹽攝入量估算，如果對(duì)鹽攝入量較高的人群進(jìn)行干預(yù)，使中國人群鹽攝入量在2010年至2019年間逐步降至每日9克，則每年平均可減少約197 000例心血管病發(fā)病，阻止或延緩約67 000例心血管病死亡，心血管病發(fā)病率平均下降2.4%，心血管病死亡率平均下降2.5%。如果在此期間將人均鹽攝入量逐步降至每日7.5克，則每年平均可減少約325 000例心血管病發(fā)病，阻止或延緩約114 000例心血管病死亡，節(jié)省約22億美元醫(yī)療費(fèi)用。與將人均鹽攝入量降至平均每日9克相比，如果將我國居民人均鹽攝入量降至每日6克的理想目標(biāo)，心血管病防控將雙倍獲益，我國心血管病年發(fā)病率和死亡率將平均下降5.6%和5.9%。

趙冬教授團(tuán)隊(duì)的研究首次通過Meta分析的方法獲得了中國人群控鹽對(duì)血壓水平的影響程度數(shù)據(jù)，為相關(guān)衛(wèi)生政策制定提供了更準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。研究通過科學(xué)的模擬和預(yù)測，量化估算了限鹽和推廣符合中國膳食特點(diǎn)的控鹽策略對(duì)未來心血管病負(fù)擔(dān)的影響，可以更直觀更可視化地看到我國實(shí)現(xiàn)控鹽目標(biāo)及推廣相應(yīng)的控鹽策略所產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

環(huán)境因素是重要的心血管病危險(xiǎn)因素之一，中國科學(xué)院院士、國家心血管病中心顧東風(fēng)教授團(tuán)隊(duì)近日在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于PM2.5污染可顯著增加中國人群腦卒中及其亞型發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。該研究人群來自“中國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測”項(xiàng)目，整合了4項(xiàng)最新的中國人群前瞻性隊(duì)列隨訪數(shù)據(jù)，覆蓋15個(gè)省（區(qū)、市），總樣本量約12萬人。研究結(jié)果顯示，長期生活在大氣PM2.5濃度為78.2微克每立方米以上環(huán)境的人群，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加53%。該研究首次報(bào)道了我國大陸地區(qū)PM2.5長期暴露與腦卒中及其亞型發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為PM2.5污染所致慢性健康危害提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

2019年10月《自然》雜志子刊Nature Review Cardiology發(fā)表趙冬教授撰寫的綜述文章，文章提煉了中國心血管病八大特點(diǎn)和防治工作需求與面臨的挑戰(zhàn)。中國心血管病八大特點(diǎn)分別是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病負(fù)擔(dān)快速增加，出血性腦卒中流行得到有效遏制，中國心血管病流行存在較大地區(qū)差異，老齡心血管病患者數(shù)量顯著增多，輕型CVD發(fā)病人數(shù)不斷增加，缺血性心臟病患者院外死亡居高不下，不良生活方式流行有所改善但距目標(biāo)依然差距顯著，高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病流行現(xiàn)狀更為嚴(yán)峻。文章對(duì)應(yīng)對(duì)中國心血管病流行提出多項(xiàng)建議。

趙冬教授強(qiáng)調(diào)，每個(gè)人年輕時(shí)就應(yīng)盡量將所有可控的心血管病危險(xiǎn)因素納入控制，保持良好生活方式，將血壓、血脂、血糖等控制在理想水平，這樣在整個(gè)生命周期中出現(xiàn)心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)就能保持在極低水平，甚至可以減緩因年齡增長造成的風(fēng)險(xiǎn)增加。趙冬教授最后說，不遠(yuǎn)的將來老年癡呆將成為中國人群的主要死因之一，老年癡呆是由于長期血管輕度損傷所致，因此保護(hù)血管健康，預(yù)防血管性癡呆有著非常重大的現(xiàn)實(shí)需求，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵是做好多重危險(xiǎn)因素預(yù)防。

專家簡介

趙冬，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所副所長、流行病研究室主任。國家衛(wèi)健委疾病控制專家委員會(huì)委員，中華預(yù)防學(xué)會(huì)慢性病分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員，國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)委員，亞太區(qū)心血管病協(xié)會(huì)預(yù)防分會(huì)副主席。