右美托咪定滴鼻在甲狀腺細針穿刺活檢中的臨床應用

金鑫 郎鳳嬌 王輝

作者單位：116001 遼寧省大連市友誼醫院麻醉科

超聲引導下的甲狀腺細針穿刺（US-FNAB）可充分發揮其定位精準的優勢，有效提高甲狀腺結節穿刺的準確性[1]。作為臨床上的一種有創檢查，單純的局部浸潤麻醉通常不能消除行US-FNAB 患者的焦慮、恐懼，甚至在穿刺過程中因為疼痛等原因而難以配合。為施行US-FNAB 的患者提供一定的鎮痛、鎮靜措施，減少穿刺過程中患者的恐懼心理和應激反應有其必要性和合理性。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性、保持血流動力學平穩的特點；同時，它可以減少麻醉藥用量，對呼吸影響小[2]。近年來，右美托咪定滴鼻在臨床上得到廣泛應用，因其操作簡便且不需要建立靜脈通道，適用于不能配合的老年人和兒童門診檢查和門診小手術[3，4]。而對成年人在手術室外的使用，則研究較少。本研究將60 例30～60 歲需要進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺的患者作為研究對象，使用右美托咪定滴鼻，觀察患者的鎮靜、鎮痛效果、術后認知功能障礙及不良反應，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年11月～2019年5月行超聲引導下甲狀腺細針穿刺抽吸細胞活檢術（FNA）患者60 例，納入標準：①年齡30～60 歲；②美國麻醉醫師協會術前麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③改良Mallanpati 氣道Ⅰ級；④體質指數18.5～27.9kg/m2。排除標準：①心臟傳導阻滯疾病，病態竇房結綜合征；②低血壓病史；③長期服用鎮靜藥物史，患精神疾病；④鼻咽部畸形。患者及家屬知情同意并簽署麻醉同意書。本研究經醫院倫理委員會研究通過。以患者住院號順序編號，采用隨機數字表法分為A、B、C 三組，各20 例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法配置體積為1ml 的滴鼻溶液于1ml 注射器中，其中A 組右美托咪定0.5μg/kg，B 組右美托咪定1.0μg/kg，C 組生理鹽水。囑患者去枕平臥，屏氣，穿刺前45min 使用一次性喉麻管塑形后連接注射器，于患者左右鼻腔分別滴入等量溶液，交替間隙擠壓鼻翼兩次，后經口呼吸5min。穿刺前指導患者平臥，肩下放置軟枕，頭部后仰，充分暴露頸部。選用彩色多普勒超聲儀，使用高頻探頭，調節頻率4～7MHz，充分掃描后確定穿刺點。以穿刺點為中心常規消毒，2%復方利多卡因浸潤麻醉。超聲引導下行細針穿刺，取出活檢組織后送病理檢查，對穿刺處進行加壓包扎10～15min，再次掃描患者甲狀腺及周圍組織，確定無明顯活動性滲血后可離開。

1.3 觀察指標記錄三組患者術中Ramsay 鎮靜評分，術后視覺模擬評分（VAS），McGill 疼痛問卷表評分，不良反應發生情況：低血壓（SB ＜90mmHg）、惡心、心動過緩（HR＜50 次/min）、躁動、呼吸抑制（RR＜8 次/min 或SpO2＜90%），并對癥處理。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0 統計軟件處理分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析和多樣本均數間兩兩比較的SNK-q 檢驗法，組內連續變量采用重復設計的方差分析；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 穿 刺過程中Ramsay 鎮靜 評分比較A 組Ramsay 鎮靜評分為（2.2±0.4）分，B 組為（2.3±0.4）分，均高于C 組的（1.2±0.4）分，差異有統計學意義（F=40.300，P=0.000）。

2.2 術后VAS 評分和McGill 評分比較A 組、B 組的VAS 評分、McGill 評分均低于C 組（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者術后VAS 評分和McGill 評分比較（±s，分）

表2 三組患者術后VAS 評分和McGill 評分比較（±s，分）

組別 例數 VAS 評分 McGill 評分A 組 20 0.8±0.6 1.4±0.8 B 組 20 0.7±0.5 1.0±0.7 C 組 20 3.2±0.8 4.2±1.0 F 92.224 84.887 P 0.000 0.000

2.3 術后不良反應發生情況比較三組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者不良反應發生情況比較（n）

3 討論

右美托咪定通過激活中樞神經系統中α2腎上腺素受體較為密集的腦干藍斑核，激發非動眼睡眠模式，這種睡眠模式與正常睡眠模式相似，易被喚醒，鎮靜深度易控制[5]。同時通過激活脊髓后角和中間神經元的α2受體，抑制P 物質及其他傷害性肽類物質的釋放以及疼痛信號的傳導，產生鎮痛作用[6]。近年來，相關研究顯示，右美托咪定經鼻腔或口腔黏膜給藥能夠被很好地吸收，生物利用度可達82%[7]。經鼻黏膜給藥后，不經過肝臟的首過效應，可直接透過血腦屏障作用于中樞神經系統。這對于手術室外恐懼有創醫療操作的患者較為適合。經鼻使用右美托咪定1μg/kg，藥物的起效時間為25～30min，在90～150min 后達到血藥峰值，達峰時間呈劑量依賴性[8]。以鼻腔給藥的方式進行麻醉，鎮靜效果好，無明顯的呼吸抑制作用，鎮痛作用與傳統給藥方式效果相當[9]。

超聲引導下的甲狀腺細針穿刺在門診和住院病房均可施行，單純的局部浸潤麻醉不足以消除患者的恐懼心理，鎮痛效果亦有限。一部分行超聲引導下甲狀腺細針穿刺的患者未建立靜脈通道，又具有一定程度的鎮靜、鎮痛訴求。右美托咪定滴鼻是使藥物經鼻黏膜吸收，在鼻腔呼吸區經毛細血管進入循環系統發揮作用；在嗅覺區通過嗅神經直接作用于中樞神經系統[10]。本研究中，使用右美托咪定滴鼻的A 組、B 組Ramsay 鎮靜評分高于C 組，且A組、B 組之間的鎮靜強度無差異，這種程度的鎮靜可以對降低由患者的恐懼心理而產生不良反應的風險有一定的幫助。同時這樣的鎮靜不會引起呼吸抑制，本研究使用右美托咪定滴鼻的患者未發生呼吸抑制。右美托咪定滴鼻的A 組、B 組患者術后VAS 評分和McGill 評分均低于C 組，說明在局麻的基礎上，右美托咪定可以增加鎮痛強度，減輕由于穿刺而產生的疼痛，提高患者滿意度。與鄧默等[11]將右美托咪定滴鼻應用在中心靜脈穿刺患者鎮靜研究中的結果相一致。但是B 組發生了3 例心動過緩，2 例低血壓，經過對癥處理后恢復正常。相對高劑量右美托咪定滴鼻可能會帶來更多的血流動力學負性影響，因而臨床應用中推薦0.5μg/kg 劑量。研究中未能針對單個不良反應進行對照，是本研究的不足之處。

綜上所述，右美托咪定滴鼻用于超聲引導下甲狀腺細針穿刺可以產生一定的鎮靜、輔助鎮痛作用，提高醫患雙方滿意度，同時不良反應少，方便易行，為甲狀腺穿刺的舒適化醫療提供了一個可行的方案。