ERAS理念在膝關節置換術患者圍術期護理中的應用

余雋禎 陳明艷 劉松華

作者單位：410004 湖南省長沙市中心醫院

加速康復外科（ERAS）是指通過循證醫學對圍手術期患者實施優化護理，降低手術對患者身心造成的創傷，從而實現快速康復[1]。ERAS 核心理念為降低創傷應激反應，以縮短患者住院時間，降低并發癥發生率及死亡風險[2]。膝關節置換術是一種臨床常見的治療膝關節疾病的方法，膝關節疾病患者較多，住院床位緊張，同時膝關節手術術后常需要患者盡早運動，鍛煉膝關節功能，因此，如何減少患者住院等待時間、縮短患者住院時間、提升患者住院期間舒適度、降低并發癥發生率給臨床護理帶來挑戰。基于此，本研究將ERAS 理念用于膝關節置換術圍術期護理，以評價其臨床應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院關節外科近兩年收治的60例膝關節骨性關節炎患者為研究對象。納入標準：既往無膝關節置換術禁忌證；無凝血功能障礙或血液系統疾病。排除標準：合并嚴重認知功能障礙或精神障礙；家屬或患者不同意參與本次研究；患者依從性差。根據隨機原則分為兩組，對照組30 例，男20 例，女10 例，年齡58～75 歲，平均（67.0±5.2）歲，文化程度：初中5 例，高中10 例，大專及以上15例；觀察組30 例，男18 例，女12 例，年齡57～76 歲，平均（66.5±4.8）歲，文化程度：初中4 例，高中11例，大專及以上15 例。該研究獲得我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者經同一組醫師治療，在椎管內麻醉下實施常規膝關節置換術。

1.2.2 護理方法 對照組僅常規圍術期護理，術前禁食8～12h，禁飲4h，術后觀察生命體征，根據麻醉方式做好飲食護理、引流管護理、切口護理，術后72h后下床活動，預防并發癥發生，平均住院15～20d。

觀察組在常規護理基礎上，結合ERAS 理念，建立ERAS 團隊，成員包括麻醉師、主管醫生、康復師各1 名，護士2 名，由科室主任負責，為患者提供全面護理，減輕醫療操作對患者機體造成的不良影響。

圍術期ERAS 理念護理措施包括：①術前護理。入院前評估患者的心理活動、自理能力、營養狀況及心肺功能，并了解患者的想法以及健康需求，患者、康復醫師、護師以及外科醫師共同協作，制定一系列的康復護理措施[3]；指導患者手術前6h 禁食固體食物，術前2h 禁飲，之前可口服清飲料，指導患者術前10h 適當食用12.5%碳水化合物，晨間6：00 服用25ml 10%葡萄糖，接臺術前8h 禁食、2h內禁飲；根據疼痛評分采取預防性鎮痛方式，可使用NSADS 類藥物干預，口服艾瑞昔布，2 次/d，1 次0.1g，以減輕患者痛苦[4]。②術中護理。術中應用與體溫接近的液體洗術區。③術后護理。嚴密觀察患者生命體征，做好保暖措施，調控室溫在合適范圍內，維持患者身體舒適度；抬高患肢15°～30°，足下墊軟枕，使膝關節處于伸直位，并冰敷24h，以減輕傷口疼痛和腫脹；早期康復鍛煉：麻醉清醒后即指導患者做踝泵訓練、股四頭肌訓練及腘繩肌等長訓練，防止下肢靜脈栓塞及肌肉萎縮[5]，術后1d 拔除引流管，指導患者做直腿抬高訓練，方法：患者仰臥，伸膝后直腿抬高距離床15～30cm，堅持5～10s，放下，每天5～8 組，每組10～15 個，同時使用間歇性充氣壓力波治療20min，每天3 次，術后2d 使用助行器下床行走；疼痛護理：使用VAS 評分，0～3 分者分散患者注意力，保持舒適的臥位，使用靜脈自控鎮痛，4～6 分者可遵醫囑使用氟比洛芬脂50mg 靜脈注射，2 次/d 或與阿片類藥物口服及肌注同時使用，采取多模式鎮痛方式，≥7 分時，可請麻醉醫生會診，進行個性化鎮痛。責任護士根據患者實際情況進行評估，做好記錄并掛于床頭，以便醫生了解患者疼痛情況。術后飲食干預：待患者徹底清醒后，可先少量多次飲溫開水，每次攝入量不超過100ml，緩解其口渴與口干情況，4～6h 后可食用米湯、稀粥等流食，術后第2 天進食高蛋白、高維生素、清淡飲食。術后實施肢體按摩、環境中護理、心理護理。保持患者身心平和，并請康復師為患者制定康復計劃，循序漸進。環境護理：盡量安排患者在人少的環境中鍛煉，避免撞到患者，影響患者肢體功能恢復。心理護理：支持鼓勵患者，激勵患者加強鍛煉，樹立信心，介紹成功案例，促進肢體功能早日恢復，并縮短住院時間至7～14d。

1.3 觀察指標①兩組患者圍術期手術指標：手術等待時間（T0）、術后首次下床運動間隔時間（T1）、住院時間（T2）；②兩組患者運動與靜息狀態下視覺模擬評分（VAS）；③兩組圍術期并發癥發生情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料、計數資料間比較分別用t、χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較觀察組患者手術等待時間、術后首次下床運動間隔時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

組別 例數 T0（d） T1（h） T2（d）對照組 30 4.0±0.5 12.0±5.5 15.0±7.5觀察組 30 2.5±0.5 6.0±3.2 10.0±5.0 t 2.531 4.644 8.936 P 0.000 0.000 0.010

2.2 兩組患者運動與靜息狀態下VAS 評分比較觀察組患者運動與靜息狀態下VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期并發癥發生情況比較觀察組發生深靜脈血栓1 例，對照組發生深靜脈血栓2 例，血腫2 例，兩組未發生切口并發癥，觀察組并發癥發生率（3.33%）低于對照組（13.33%），差異有統計學意義（χ2=4.01，P<0.05）。

表2 兩組患者術后不同時點靜態和動態VAS 評分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者術后不同時點靜態和動態VAS 評分比較（±s，n=30）

組別 狀態 6h 12h 24h對照組 靜態 4.07±0.36 6.74±0.61 6.93±0.65動態 5.82±0.61 6.01±0.56 6.08±0.79觀察組 靜態 2.16±0.75 4.34±0.71 4.09±0.67動態 3.08±0.33 4.50±0.59 5.10±0.76 P 靜態 0.000 0.000 0.000動態 0.000 0.000 0.000

3 討論

對行膝關節置換術的患者建立 ERAS 團隊（麻醉師、主管醫生、康復師、護士），實施 ERAS 理念下護理措施，術前心理干預，縮短禁食禁飲時間，做好疼痛治療，麻醉期間做好術中保溫保護，術后早期指導患者進行功能鍛煉，減輕肢體腫脹，預防血栓發生，做好鎮痛護理，可以有效緩解術后疼痛應激反應，從而加快患者術后康復，縮短住院時間[6]。

本研究中，對觀察組實施ERAS 理念圍術期護理后發現，與對照組（圍術期常規護理組）相比，患者的手術等待時間、手術后首次下床運動間隔時間、住院時間均明顯縮短，說明實施快速康復外科縮短了膝關節置換術患者的康復時間，同樣靜息與運動狀態下患者的VAS 評分較對照組明顯降低，說明快速康復外科護理理念下的護理行為有效減輕了患者痛苦，提高了患者舒適度，符合舒適化醫療的要求。圍術期患者并發癥的減少也證實快速康復外科護理理念改善了患者預后，有重要的臨床意義。ERAS 理念下的護理，將術前人文關懷、術前評估、術后康復貫穿于整個護理過程，大大提高了手術治療效果，加快了患者整體康復進程，促進了患者膝關節功能恢復。

綜上所述，膝關節置換術實施圍術期ERAS 理念下的護理措施，能有效加速膝關節手術患者術后功能恢復，降低并發癥發生率，其臨床應用價值顯著，值得推廣。