TLIF 與PTED 治療極外側型椎間盤突出癥的近遠期療效對比

王少純

（1 河南省洛陽正骨醫院 洛陽471002；2 河南省骨科醫院脊柱外科 洛陽471002）

極外側型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性變及突出在極外側而引起一系列疾病的總稱，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，患者伴有腰痛和下肢放射痛等癥狀[1]。經椎間孔腰椎椎體間融合術（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF）和經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED）皆是極外側型腰椎間盤突出癥的主要治療方法，TLIF 能維持椎間隙高度，提供相關節段的堅強固定；PTED相比于傳統椎間盤切除術創傷小，并且能降低硬膜外出血量[2]。本研究對兩組極外側型腰椎間盤突出癥患者分別給予TLIF、PTED 治療，旨在探究兩種手術方式的近遠期療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2017 年3 月在我院治療的極外側型腰椎間盤突出癥患者94 例，按照治療方案不同分為TLIF 組和PTED 組，各47例。TLIF 組男25 例，女22 例；年齡42～70 歲，平均（58.51±8.39）歲；腰椎間盤突出節段：單節段29 例，雙節段18 例。PTED 組男27 例，女20 例；年齡42～72 歲，平均（59.23±8.45）歲；腰椎間盤突出節段：單節段27 例，雙節段20 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合《中醫骨傷科循證臨床實踐指南制定共性問題的專家共識》[3]關于極外側型腰椎間盤突出癥的診斷標準；經MRI 檢查確診為極外側型腰椎間盤突出癥。

1.3 排除標準 存在嚴重心、肝、腎功能不全者；合并其他疾病引起的腰腿疼痛者；合并嚴重骨質疏松癥者；合并傳染性疾病者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；存在手術禁忌證者。

1.4 手術方法 兩組均采用Joimax 公司提供的經皮椎間孔鏡手術系統。TLIF 組行硬膜外麻醉，取俯臥位，標記行手術的腰椎節段，用C 臂機定位病變間隙上下椎弓根，在上下椎弓根標記點連線作切口，將皮膚、皮膚組織、腰背筋膜切開，并選擇進針點，對孔道底部和四壁采用探針探查確認其完整無缺損后，將合適的椎弓根釘植入，鑿除關節突骨組織，暴露病變椎間隙，取出游離髓核，刮除突出椎間盤，進行椎間隙植骨及椎間融合，檢查椎弓根釘的位置，確認椎間骨及椎間融合器位置良好，止血，沖洗，縫合切口。PTED 組行硬膜外麻醉，取俯臥位，用克氏針定位病變椎間盤，確定穿刺點及方向，拔出穿刺針后，用尖刀片在皮膚上作切口，依次植入不同直徑的擴張導管進行軟組織擴張，擴張完成后使用髓核鉗經工作通道將病變椎間盤內髓核組織及磨損骨質磨碎，用生理鹽水持續沖洗，并用雙極射頻電極消融椎間盤內殘余髓核及肉芽組織，探查神經根及硬膜囊，確定達到徹底松解后拔出工作通道，止血，沖洗，縫合切口。兩組術后均給予抗感染、止痛、促骨質生長愈合等對癥支持治療，并在術后第2 天開始進行雙下肢功能鍛煉。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、手術時間及臥床時間。（2）比較兩組術前及術后1 個月、術后1 年的腰椎功能障礙程度，采用漢化Oswestry 功能障礙指數量表（Oswestry Disability Index,ODI）評價腰椎功能障礙程度，該量表主要包括9 項，每項分值范圍為0～5 分，其中0 分代表患者無腰椎功能障礙，5 分表示其腰椎功能障礙最明顯，總分為9 項得分相加之和[4]。（3）隨訪2 年，比較兩組術后遠期療效，根據患者術后2 年臨床癥狀改善情況判斷遠期療效。優，腰椎功能完全恢復正常，無腰腿疼痛等癥狀，可正常工作；良，腰椎功能恢復正常，偶有腰痛、腿疼等癥狀，對工作、生活無明顯影響；可，腰椎功能基本恢復，但殘留小腿麻木、疼痛等癥狀，不能抬重物，對工作、生活有一定的影響；差，術后腿麻、腰痛等癥狀無改善或術后近期內腰腿疼痛復發。總優良為優、良之和[5]。

1.6 統計學處理 研究所得數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、 手術時間及臥床時間比較PTED 組術中出血量、臥床時間均少于TLIF 組，差異有統計學意義，P＜0.05。兩組手術時間比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間及臥床時間比較

表1 兩組術中出血量、手術時間及臥床時間比較

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2.2 兩組術前、術后ODI 評分比較 術前兩組ODI評分比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后1 個月、術后1 年ODI 評分均低于術前，且PTED 組評分較TLIF 組低，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術前、術后ODI 評分比較

表2 兩組術前、術后ODI 評分比較

注：與術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組遠期療效比較 隨訪2 年，PTED 組遠期療效總優良率為91.49%高于TLIF 組的76.60%，P＜0.05。見表3。

表3 兩組遠期療效比較[例（%）]

3 討論

TLIF 需剝離椎旁肌肉來暴露手術區域，從而延長了手術時間，增加術中出血量；PTED 對神經牽拉小，對相關組織的損傷較少，能降低術中出血量，且因后方結構破壞少，可避免硬膜出血，維持脊柱穩定性，縮短住院時間。本研究結果顯示，PTED 組術中出血量少于TLIF 組，臥床時間短于TLIF 組（P＜0.05），說明PTED 組治療極外側型腰椎間盤突出癥患者，能降低術中出血量，縮短臥床時間。黃愛軍等[1]研究指出采用PTED 術治療極外側型腰椎間盤突出癥，能縮短臥床時間，降低術中出血量，與本研究結果一致。

PTED 通過對椎旁組織的保護，保留了椎旁軟組織的生理功能，減輕局部肌肉的異常載荷，增加脊柱穩定性，降低鄰近節段退變的發生率，從而可促進腰椎功能恢復[6]。本研究結果顯示，PTED 組術后1個月、術后1 年ODI 評分均低于TLIF 組（P＜0.05），說明PTED 術能改善患者腰椎功能。區杰雄等[7]采用PTED 治療極外側型腰椎間盤突出癥，能改善患者腰椎功能，與本研究結果相同。

有研究顯示，采用PTED 治療極外側型腰椎間盤突出癥患者具有創傷小、操作簡便、安全有效的特點，能夠消除腰椎不穩癥狀，維持脊柱穩定，可提高遠期療效。TLIF 雖能改善患者臨床癥狀，但破壞了正常生理結構，影響了椎間盤融合區域血液供應和臨近節段的正常生理功能，增加了鄰近節段退變的發生率，使遠期療效有所降低[8～9]。本研究結果顯示，隨訪2 年PTED 組遠期療效總優良率高于TLIF 組（P＜0.05），與上述研究結果一致。綜上所述，相較于TLIF，PTED 治療極外側型腰椎間盤突出癥能夠減少術中出血量，縮短臥床時間，改善腰椎功能，提高遠期療效，但椎間孔鏡手術存在復發的可能性，因此，需根據患者的具體情況選擇適合的手術方式。