經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的療效分析

王平平

（河南省信陽市淮濱縣人民醫院婦產科 淮濱464400）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）為異位妊娠類型之一，隨著再生育人數增加、剖宮產率上升，CSP 發病率呈升高趨勢，危害患者健康，嚴重時危及患者生命安全[1]。目前，CSP 的治療方法有藥物治療、手術治療，藥物治療雖有一定療效，但適用范圍窄，起效緩慢，且存在子宮破裂及再次剖宮產瘢痕妊娠風險[2]。近年來，隨著醫療器械制造的發展、醫療技術的進步，經陰道與經腹腔鏡微創術式開始得到廣泛應用。本研究選取我院收治的82 例CSP 患者為研究對象，探討經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療CSP 的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2019 年2月收治的CSP 患者82 例，依據手術方案不同分為腹腔鏡組與經陰道手術組各41 例。腹腔鏡組年齡23～34 歲，平均（28.56±2.34）歲；剖宮產史：1 次23例，2 次18 例；停經6～11 周，平均（8.55±1.13）周；距上次剖宮產時間2～8 年，平均（5.26±1.08）年。經陰道手術組年齡24～35 歲，平均（29.01±2.46）歲；剖宮產史：1 次24 例，2 次17 例；停經5～10 周，平均（7.83±1.02）周；距上次剖宮產時間1～8 年，平均（5.58±1.20）年。兩組年齡、停經時間、剖宮產史、距上次剖宮產時間等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：對本研究知情并自愿簽署知情同意書；符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]中CSP 診斷標準；剖宮產次數≥1 次。（2）排除標準：伴有血液、免疫系統疾??；伴有心、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全；臨床資料不全。

1.3 治療方法 兩組術前均進行胸片、心電圖、血尿常規等檢查，禁食禁水。

1.3.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡下病灶清除術聯合子宮壁修補術?；颊呷∑脚P位，全麻，切開臍輪下緣建立氣腹，放置腹腔鏡后在下腹兩邊各做一切口，構建手術器械通道，打開子宮，將腹膜反折，下推膀胱，病灶充分暴露后切除，縫合子宮。

1.3.2 經陰道手術組 采用經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術?；颊呷〗厥?，腰硬聯合麻醉，排空膀胱，陰道內置入陰道拉鉤暴露宮頸，用宮頸鉗向外牽拉宮頸，于陰道膀胱間注入20～30 ml 經生理鹽水稀釋的腎上腺素，形成水墊；于陰道前壁做一橫向切口，上推膀胱腹膜并反折2～3 cm，充分暴露子宮前壁下段，尋找病灶，在病灶四周注射垂體后葉素，切開子宮前壁下段，將病灶吸出，并吸干凈宮內蛻膜，將切口邊緣修剪整齊后連續縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、術中出血量。（2）比較兩組住院時間、住院費用。（3）比較兩組術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human Chorionic Gonadotrophin,β-HCG）恢復正常、陰道出血及月經復潮時間。（4）比較兩組術后并發癥發生率，包括疼痛、發熱、器官損傷等。

1.5 統計學分析 用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間與術中出血量比較 與腹腔鏡組比較，經陰道手術組手術時間較短，術中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間與術中出血量比較

表1 兩組手術時間與術中出血量比較

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2.2 兩組住院時間、住院費用比較 兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05），經陰道手術組住院費用顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、住院費用比較

表2 兩組住院時間、住院費用比較

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2.3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、 陰道出血及月經復潮時間比較 兩組術后血β-HCG 恢復正常時間、陰道出血時間及月經復潮時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、陰道出血及月經復潮時間比較

表3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、陰道出血及月經復潮時間比較

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2.4 兩組術后并發癥發生率比較 經陰道手術組術后出現疼痛1 例，發熱3 例，器官損傷1 例，并發癥發生率為12.20%（5/41）；腹腔鏡組術后出現疼痛6 例，發熱2 例，器官損傷2 例，并發癥發生率為24.39%（10/41）。兩組并發癥發生率比較無顯著性差異（χ2=2.040，P=0.153）。

3 討論

CSP 是剖宮產并發癥之一，具有起病隱匿、發病率高等特點，早期易誤診，人工流產時會導致大出血，極大影響育齡婦女健康與生命安全[4]。對于伴腹痛、孕周大、肝腎功能異常、陰道出血量多的患者常采用手術治療，主要包括清宮術，腹腔鏡下、宮腔鏡下、經腹、經陰道病灶清除術等。腹腔鏡下病灶清除術聯合子宮壁修補術是一種微創術式，與開腹手術比較，創傷小，不影響術后恢復，但對于盆腔嚴重黏連患者，會增加術中出血量，損傷周圍器官與組織，且會形成氣腹[5]。

與腹腔鏡下病灶清除術聯合子宮壁修補術比較，經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術有如下優勢[6～8]：（1）無需切開腹部，創傷小，出血量少，對內臟器官影響較小，有利于患者術后恢復，可避免留下腹部瘢痕，美觀性高；（2）CSP 病灶在子宮峽部，于陰道前壁做切口，距離子宮峽部近，能快速尋找到病灶；（3）對器械要求低，可行性強，具備陰式手術操作經驗的醫師即可實施手術，可在基層醫院推廣使用；（4）治療費用較低，可減輕患者及其家庭壓力。本研究結果顯示，經陰道手術組手術時間短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組（P＜0.05），提示經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療CSP 患者損傷小。兩組住院時間、血β-HCG 恢復正常時間、陰道出血時間、月經復潮時間均較短，經陰道手術組住院費用低于腹腔鏡組（P＜0.05），說明經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療CSP 患者術后恢復快，治療費用低。兩組術后并發癥發生率比較無顯著性差異（P＞0.05），可見經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療CSP 患者安全性高。應用經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術應注意：（1）推薦采用2-0 可吸收線縫合切口，可降低組織反應，利于子宮恢復；（2）病灶直徑應＜6 cm，若病灶過大則最好行開腹手術。

綜上，CSP 患者應用經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療損傷小，術后恢復快，安全可靠，治療費用低。臨床實際應用過程中，需根據患者情況選擇最合適手術方案。