不同入路椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折患者的影響

劉震

（河南省周口市淮陽縣人民醫院骨一科 淮陽466700）

腰椎骨折是一種常見、高發病率的脊柱骨折，多由直接或間接暴力引起，患者伴局部疼痛及腫脹癥狀[1]。目前，臨床治療腰椎骨折多采用后路椎弓根螺釘內固定術，有利于腰椎功能盡快恢復。傳統后路切開復位內固定術手術過程中需完整剝離患者腰背肌群，破壞骶棘肌及神經，增加機體創傷，會延長術后住院時間及康復時間[2～3]。隨著臨床對椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折研究的不斷深入，經肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折已逐漸應用于臨床，能夠縮短手術操作時間及術后住院時間，減少出血量，減輕椎旁肌肉損傷。但經肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折對患者術后功能恢復的影響研究尚較少[4～5]。本研究旨在探討不同入路椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折對患者術后功能恢復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年3 月～2019 年1月收治的腰椎骨折患者94 例為研究對象，按手術入路不同分成研究組49 例和對照組45 例。研究組男28 例，女21 例；年齡24～75 歲，平均（50.43±8.61）歲；致傷原因：交通事故傷23 例，高空跌落傷17 例，重物擊打傷9 例。對照組男26 例，女19 例；年齡22～74 歲，平均（50.35±8.70）歲；致傷原因：交通事故傷21 例，高空跌落傷16 例，重物擊打傷8 例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：單節段腰椎骨折；患者知情本研究并簽署同意書。排除標準：既往椎間盤突出及椎管狹窄史；既往腰椎手術治療史；存在手術禁忌證；存在傳染性疾病、凝血功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 行傳統入路椎弓根螺釘內固定術治療。患者取俯臥位，全麻后經C 臂機判定受傷節段，行傷椎標記；于腰后正中部位作一長8～10 cm 切口，切開皮下組織和棘上韌帶，并由棘突和椎板骨膜下將雙側骶棘肌準確剝離，充分顯露受傷節段、下方鄰近節段相關關節突關節、椎板；準確插入導針，經C臂機查看定位準確后，借助自動拉鉤慢慢將兩側椎旁肌牽開，能見椎弓根釘進針點后放入椎弓根釘，再對傷椎和下方2 個椎體實施固定，準確安置連接棒，撐開并提拉復位，擰緊螺塞；縫合切口并加壓包扎。術后隨訪1～3 個月。

1.3.2 研究組 行后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術治療。患者取俯臥位，全麻后于C 臂機透視下明確受傷節段，對傷椎進行標記；于后側旁正中作兩切口，控制切口與正中線的距離為2～4cm；切開皮膚，使皮膚和深筋膜間呈兩側分離，于患者雙側多裂肌和最長肌產生的肌間隙中，即中線兩側旁2 cm 左右，將腰背筋膜準確切開，能見多裂肌和最長肌間存在的自然分界面；將肌間隙鈍性分開，使關節突關節完全顯露，參照傳統入路方法對椎弓根螺釘系統實施安裝，撐開復位，通過C 臂機查看復位滿意后，將螺釘鎖緊；縫合切口，并于切口處放2 根負壓引流管，術后2 d 拔除。術后隨訪1～3 個月。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標：包括手術時間、術中出血量。（2）腰椎疼痛程度評分：于術前、術后7 d 及30 d 采用視覺模擬評分（VAS）量表評估患者腰椎疼痛程度[6]，總分為10 分，0 分提示無疼痛感，10 分表示伴無法忍受的強烈疼痛，即評分越高疼痛越嚴重。（3）脊柱功能：采用Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）評估患者術前、術后30 d 脊柱功能[7]，評分=（實際得分/50）×100%。≤20%代表輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；＞40%為重度功能障礙。（4）髖關節功能：采用Harris 評分量表評估患者術前、術后30 d 髖關節功能[8]，量表涉及疼痛、活動度、行走及上下樓梯等10 項內容，總分100 分，評分越高提示髖關節功能恢復越好。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 研究組手術時間、術中出血量分別為（138.46±11.75）min、（148.69±12.43）ml，分別少于對照組的（153.82±12.03）min、（176.35±15.36）ml，差異有統計學意義（t=6.260、9.632，P 均=0.000）。

2.2 兩組腰椎疼痛程度評分對比 兩組術后7 d、30 d 腰椎VAS 疼痛評分均較術前下降，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎疼痛程度評分對比

表1 兩組腰椎疼痛程度評分對比

?

2.3 兩組脊柱功能及髖關節功能對比 兩組術后30 d 脊柱功能、髖關節功能均較手術前改善，且研究組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組脊柱功能及髖關節功能對比

表2 兩組脊柱功能及髖關節功能對比

?

3 討論

目前，臨床治療腰椎骨折多以內固定術為主，目的在于促進腰椎生理曲度恢復，重建腰椎穩定性。研究指出，后路椎弓根螺釘內固定術可獲取堅強內固定，改善腰椎功能，但傳統入路椎弓根螺釘內固定術為使受傷節段暴露，需對軟組織進行廣泛剝離，會加重腰背筋膜、韌帶及軟組織損傷，導致椎旁肌失神經發生萎縮或缺血壞死，患者術后易出現疼痛、腰背肌無力等嚴重并發癥。

后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術作為新型微創術式，治療腰椎骨折療效確切，能經多裂肌、最長肌間生理間隙進入，避免對椎旁肌大范圍剝離，維持椎旁肌功能、結構完整性，預防損傷腰動脈后支降肌支及脊神經后內側支，保護椎旁肌失神經[9]。同時，后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術操作時間短，患者術后能早期開展功能鍛煉，減少腰痛等并發癥的發生[10]。本研究結果表明，研究組手術時間及術中出血量少于對照組，術后疼痛程度低于對照組，提示后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術能縮短手術操作時間，降低患者術中出血量，減輕手術創傷，改善腰椎疼痛，兩組術后30 d 脊柱功能、髖關節功能均較術前改善，且研究組優于對照組，說明采用后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術治療腰椎骨折患者能減少對脊柱穩定性的影響，進一步促進脊柱功能、髖關節功能恢復。分析原因是多裂肌和最長肌易于剝離，能保護肌肉起止點，避免肌肉長時間受自動牽開器擠壓而損傷，降低腰背疼痛并發風險；同時，對多裂肌、神經支配功能進行保護，減少鄰近節段退變發生，有利于患者術后早期開展功能鍛煉，減輕腰椎疼痛，改善脊柱活動及平衡。綜上所述，與傳統入路椎弓根螺釘內固定術比較，后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術治療腰椎骨折的操作時間短，術中出血量少，能減輕腰椎疼痛程度，有利于患者脊柱功能及髖關節功能早期恢復。