傳統常規切口和改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療急性閉合跟腱斷裂的優劣差異

柯新如

（河南省舞鋼公司總醫院 骨科，河南 舞鋼 462500）

急性閉合跟腱斷裂常見于運動量較大的中青年人群，隨著各項體育運動的飛速發展，其發生率有逐年增長趨勢。手術是臨床治療急性閉合跟腱斷裂的主要方式，傳統手術雖能修復跟腱強度，但因跟腱解剖特殊且局部血供較差，術后并發癥發生率較高，影響患者預后恢復[1-3]。改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療因具有創傷小、并發癥發生率低等優勢逐漸應用于臨床[4]。本研究選擇2015年2月至2017年11月就診于本院的70 例急性閉合跟腱斷裂患者為研究對象，旨在分析對急性閉合跟腱斷裂患者行微創小切口聯合改良Ma-Griffith法與傳統常規切口治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年11月就診于本院的70例急性閉合跟腱斷裂患者，本研究獲得醫院倫理委員會審核批準；兩組患者或家屬均簽署知情同意書。將70例患者按隨機數字表法分為兩組，對照組35例，男25例，女10例；年齡21～49歲，平均（35.17±4.28）歲；受傷至手術時間3～10 d，平均（6.71±2.21）d；受傷原因：摔傷12例，運動損傷20例，重物砸傷3例。研究組35例，男27例，女8例；年齡20～48歲，平均（35.14±4.25）歲；受傷原因：摔傷11例，運動損傷22例，重物砸傷2例；受傷至手術時間3～12 d，平均（6.74±2.15）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫生實施并在全身麻醉（全麻）下進行操作，術中取俯臥位。對照組行傳統常規切口治療：觸及跟腱斷端凹陷處，沿跟腱凹陷位置內側緣做一10～12 cm縱行切口，必要時可延長切口。清除局部血腫，充分顯露、整理跟腱兩側斷端，采用可吸收線行斷端改良Kessler鎖邊縫合與8字加強縫合。研究組行改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療：觸及跟腱斷端凹陷處，做一2～3 cm切口于偏跟腱內側，清除斷端血腫，充分顯露跟腱斷端，以組織鉗進行整理，可適當延長手術切口。對跟腱近端與遠端用改良Ma-Griffith法[用可吸收縫合線（商品名：PDS II）借助腰穿針]縫合。跟腱近端：用組織鉗牽拉斷端，靠近斷端3 cm位置橫穿肌腱進針、穿出，確保兩側線長一致，隨后同上述方式進針，穿刺針由跟腱斷端內外側對稱引出。跟腱遠端：在跟腱附著的根骨上用2.0 mm克氏針垂直跟腱方向鉆孔，斷端用組織鉗牽拉，交叉縫合，確保兩側長度一致，靠近出針點旁側進針，向斷端傾斜，交叉、對稱穿過肌腱，隨后經跟腱斷端引出。踝關節跖屈位，將近、遠端PDS II線拉緊，分別從跟腱內外側系緊打結，以可吸收線在斷端處做8字加強縫合。兩組均手術完成后，對術腔均以生理鹽水實施沖洗，切口縫合，斷端線節用腱周組織覆蓋，包扎，跖屈位30°小腿石膏固定。術后給予對癥治療，如消腫、鎮痛等。加強鍛煉髖關節及膝關節等。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術各項指標差異，包括術中出血量、切口長度、手術用時及住院時間等。兩組術后隨訪1年，均無失訪病例，以Arner-Lindholm評估兩組療效，優：行走正常，無不適感，肌力無明顯異常，提踵有力，踝背伸或者跖屈角減少＜5°，小腿周徑減少≤1 cm。良：行走稍有不正常，有輕度不適感，肌力較健側減弱，提踵稍無力，踝背伸角減少在5～10°，小腿周徑減少≤3 cm；差：跛行，有明顯不適感，肌力明顯減弱，不能提踵，踝關節背伸角減少＞10°，小腿周徑減少＞3 cm，跖屈角減少＞15°。記錄兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 21.0統計軟件進行分析，并發癥等計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組切口長度與術中出血量與對照組相比較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組住院時間與手術用時與對照組相比略短，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組優良率比較

研究組優良率與對照組相比較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

組別 例數 切口長度/cm 術中出血量/ml 住院時間/d 手術用時/min對照組 35 11.09±1.56 51.96±42.01 13.74±4.39 84.57±22.60研究組 35 5.03±1.79 18.07±15.97 11.80±4.60 80.79±26.14 t值 13.206 4.461 1.805 0.647 P值 0.000 0.000 0.076 0.520

表2 兩組優良率比較 例（%）

2.3 兩組并發癥比較

研究組中無腓腸神經損傷、皮緣壞死及切口感染等并發癥發生情況，切口均一期愈合。對照組中切口淺表感染2例（5.71%）、邊緣壞死4例（11.43%），加強換藥后愈合，深部感染2例（5.71%），清創后皮瓣轉移二期愈合。研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.915，P=0.003）。

3 討論

跟腱屬于人體足踝后最強大肌腱，負責人體踝關節的跖屈，承受張力較大，易發生斷裂[5-6]。急性閉合跟腱斷裂屬于骨科常見疾病之一，因跟腱和腱周組織特殊的生理特點與解剖結構，治療方式多樣，其中切開Kessler鎖邊縫合法較為常見，術中可充分暴露術野，縫合相對牢固且張力較強，易于掌握[7-9]。但因跟腱斷裂多位于跟腱止點上2～6 cm，血供相對較差，術中切口較大，易導致患者術后出現關節僵硬、切口感染等并發癥，甚至可引起跟腱力量減弱、跟腱瘢痕攣縮等問題，影響患者預后恢復[10]。

本研究結果顯示，研究組切口長度與術中出血量、并發癥發生率低于對照組，住院時間與手術用時略短于對照組、優良率略高于對照組，提示改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療安全性、有效性優于傳統常規切口治療。主要是因為改良Ma-Griffith法結合微創小切口可避免傳統開放手術中切口大、跟腱周圍軟組織損傷和術后易出現傷口延遲愈合或感染等缺點，可在小切口直視下對殘端組織與斷端間血腫進行清理，修整跟腱斷端，對腱周組織造成的損傷小，減少對斷端血運與組織的破壞，為對合生長提供良好的條件[11-12]。同時，改良Ma-Griffith法將遠端縫線縫至跟骨上，可增加機械強度，聯合微創小切口不僅可使縫合的準確性提高，避免腓腸神經損傷，還能減少術中出血量、縮短手術用時，可縮短患者預后恢復進程。實施改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療時需注意下述幾點：①術前完善影像學檢查，認真詢問病史，仔細查體，準確評估跟腱損傷具體部位與嚴重程度；②充分利用腰穿針，且經皮縫合的進針點與出針點均經手術切口，避免縫線摩擦、擠壓腓腸神經；③跟骨上克氏針鉆孔不宜過高或過低，需選準位置，穿線后適量牽拉；④避免損傷斷端切口周圍腱周組織，切口縫合時，使用腱周組織覆蓋斷端線結；⑤術后須以石膏外固定，并根據病情恢復情況早期指導患者進行功能康復鍛煉。

綜上所述，急性閉合跟腱斷裂行傳統常規切口和改良Ma-Griffith法結合微創小切口治療療效相似，但后者創傷更小，可減少術后并發癥的發生，具有較高的安全性。