突發(fā)公共衛(wèi)生事件下日常醫(yī)療如何保障

郭玲

不在少數(shù) 雖然無法統(tǒng)計出具體數(shù)字，但毫無疑問的是，非新冠肺炎患者絕不在少數(shù)。

因為住的醫(yī)院被征用為新冠肺炎治療定點醫(yī)院，確診卵巢癌的王萍急切盼望的手術(shù)只得無限期推遲;因為醫(yī)院除了急診之外的醫(yī)生都去了抗疫前線，深夜突發(fā)心梗的陳力沒能得到專業(yè)心血管病醫(yī)生的治療，錯過了溶栓的最佳窗口期;因為4天沒有找到醫(yī)院進行透析，尿毒癥患者于強全身水腫，焦急地在微博上求助……他們，組成了此次疫情中一個特殊的群體——非新冠肺炎患者。

暴發(fā)的疫情，放慢了武漢、湖北乃至全國很多城市醫(yī)院收治正常病人的節(jié)奏。眾多患者和患者家屬承受著新冠肺炎“次生災(zāi)害”帶來的痛苦。

3月4日，中央指導(dǎo)組副組長、中央政法委秘書長陳一新在武漢指揮部指導(dǎo)督導(dǎo)疫情防控工作時，強調(diào)要加快醫(yī)療資源調(diào)配，重視非新冠肺炎患者的救治工作。同一天，湖北省委常委、省新冠肺炎疫情防控指揮部副指揮長王賀勝赴武漢部分醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)非新冠肺炎患者救治工作時也表示，要加強醫(yī)療資源優(yōu)化配置，統(tǒng)籌做好新冠肺炎救治和其他疾病患者日常急需醫(yī)療服務(wù)。

“突發(fā)公共衛(wèi)生事件下如何保障日常醫(yī)療？”當(dāng)疫情逐漸進入平緩期，很多人開始反思這個問題。

疫情陰影下的非新冠肺炎患者

1月23日，武漢“封城”。

疫情兇猛，大量醫(yī)療資源集中投入，救治新冠肺炎患者。

根據(jù)武漢市衛(wèi)健委官網(wǎng)信息，從1月20日起，武漢先后征用48家醫(yī)院作為治療新冠肺炎定點醫(yī)院，改造后收治新冠肺炎患者，同時有61家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置發(fā)熱門診。而在國新辦3月6日的新聞發(fā)布會上，中央指導(dǎo)組成員、國務(wù)院副秘書長丁向陽表示，武漢最終改造新建了86家定點醫(yī)院，16家方艙醫(yī)院，完成了6萬張床位。

為了配合定點醫(yī)院改造，原來在這些醫(yī)院就診的非新冠肺炎患者中病情較輕的，被安排出院，居家治療;病情較重的可以留院觀察，但無法進一步治療。剛需患者由原醫(yī)院幫忙聯(lián)系續(xù)接機構(gòu)，但也不能保證百分之百有床位。

隨著“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”的推進，武漢定點醫(yī)院數(shù)量和床位不斷增加，非新冠肺炎患者的就診空間勢必受到影響。

確診卵巢癌且已經(jīng)擴散的患者王萍2月初從武漢市婦幼保健院轉(zhuǎn)院至武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，本以為手術(shù)指日可待，卻沒想到被無限期推遲。就在王萍入住武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心不久，2月12日，腫瘤中心被列入定點醫(yī)院，緊急改造后收治新冠肺炎危重癥患者。醫(yī)院原先的患者中，部分病情較輕的被安排出院，居家治療，病情較重的則被統(tǒng)一安排到老病房樓，手術(shù)安排一下子變得“遙遙無期”。王萍的弟弟王勇曾嘗試聯(lián)系湖北省腫瘤醫(yī)院，得到的答復(fù)是，盡管醫(yī)院還沒有被征用為定點醫(yī)院，但是大部分醫(yī)生護士都派去了前線，只留下很少一部分醫(yī)護人員門診坐診，無法收治腫瘤患者。“特殊時期，我們可以理解，但這么多腫瘤患者怎么辦呢？”王勇的無奈也是很多腫瘤患者和家屬的無奈。

疫情下的武漢不只缺病房，還缺醫(yī)生。有些非定點醫(yī)院雖然開診，但醫(yī)護人員幾乎都調(diào)去了抗疫一線，而大量醫(yī)護人員感染導(dǎo)致的減員，又讓這一情況雪上加霜。

2月6日深夜，小林的姑父陳力突發(fā)疾病，送到武漢協(xié)和江南醫(yī)院后確診為心梗，醫(yī)院以無法就醫(yī)為由，要求轉(zhuǎn)到湖北省人民醫(yī)院，但湖北省人民醫(yī)院稱發(fā)熱病人太多無法收治，無奈又輾轉(zhuǎn)了3家醫(yī)院才得到安置。后來，小林了解到，武漢協(xié)和江南醫(yī)院雖不是定點醫(yī)院，但是所有科室除了急診全部調(diào)到一線抗疫了。沒有心血管病醫(yī)生的介入，陳力錯過了溶栓的窗口期，只能采取保守治療。

雖然無法統(tǒng)計出具體數(shù)字，但毫無疑問的是，非新冠肺炎患者絕不在少數(shù)。

早在2月初，微博博主@深夜一只貓就在自己的微博中加上“新冠次生災(zāi)害”標(biāo)簽。疫情暴發(fā)后，他不斷利用微博幫助那些處在困境中的非新冠肺炎患者擴散求助信息，他的微博下，可以看到各種急切的求助：需要化療或手術(shù)的癌癥患者，需要透析的尿毒癥患者，還有急需手術(shù)的心梗患者……沒法及時治療，對他們而言同樣意味著死亡的威脅，甚至可能比新冠肺炎來得更快、更急。

有一些人很幸運，他們的求助信息經(jīng)過擴散得到了關(guān)注，有一些就沒那么幸運。等待之中，一些非新冠肺炎患者失去了生命。據(jù)媒體報道，武漢市武昌醫(yī)院護士章芹的父親因無法維持腎透析去世。“父親，我在救別人，對于你我毫無辦法，一路走好，我好愛你，爸爸。”這是章芹對父親最后的告白。

“收與不收，對我們來說也是兩難。”武漢一家非定點醫(yī)院的一位醫(yī)生表示，疫情期間，面對防不勝防的交叉感染，他們不得不非常謹(jǐn)慎，“有基礎(chǔ)性疾病的群體本身免疫力、抵抗力就弱，一旦被交叉感染，很容易發(fā)展為重癥病人”。

缺乏系統(tǒng)考慮的應(yīng)急預(yù)案與基層醫(yī)療機構(gòu)的作用缺失

非新冠肺炎患者的處境，是隨著疫情受控以及肺炎與疑似病人“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”政策的落實而逐漸好轉(zhuǎn)的。

2月16日，武漢市衛(wèi)健委公布第一批非新冠肺炎特殊患者醫(yī)療救治醫(yī)院名單。2月18日，第二批名單公布。2月21日，武漢市疫情防控指揮部增設(shè)“非新冠肺炎醫(yī)療救治組”。直到2月25日，武漢市共計公布了30家非新冠肺炎患者醫(yī)療救治醫(yī)院。

然而，政策的磨合與落實，依然需要時間，非新冠肺炎患者的救治難題很難迅速解決。名單中的“綠色醫(yī)院”很難滿足非新冠肺炎患者群體龐大的就診、特別是住院需求。“有的只開了急診，有的說缺器械，有的說沒人，有的說病房還被新冠患者占著。”一位在微博上求助的家屬說，各醫(yī)院的床位信息隨時都在動態(tài)變化，剛剛打電話時還說有床位，可是趕到那里后，床位就被占了。“我們跑了四家醫(yī)院才看上病，跟沒頭蒼蠅似的，疲憊不說，還有風(fēng)險。”由于交叉感染難以完全隔絕，還有一部分患者和家屬選擇暫時在家觀望，但病情帶來的焦急情緒卻日益嚴(yán)重。

“網(wǎng)絡(luò)那么發(fā)達(dá)，完全可以由相關(guān)部門統(tǒng)籌這些醫(yī)院的床位信息，及時發(fā)布。”上述患者家屬表示。

在浙江大學(xué)公共管理學(xué)院副教授高翔和浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、院長郁建興撰寫的一篇名為《新冠肺炎疫情防控中的公共治理機制：信息、決策與執(zhí)行》的文章中就指出，武漢市政府缺乏疫情應(yīng)對中對基本信息的有效開放。作為互聯(lián)網(wǎng)+政府服務(wù)的先行地區(qū)，疫情發(fā)生初期未能建立用于疫情應(yīng)對的開放數(shù)據(jù)平臺，直到2月7日，“武漢戰(zhàn)疫”小程序上線，開始為武漢市民提供整合后的疫情資訊、癥狀自查、醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)等，“但這一平臺仍然沒有實時更新醫(yī)院的接診能力數(shù)據(jù)”。

“說句不客氣的話，咱們當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理部門，至少前面交出來的答卷是分?jǐn)?shù)不夠的。這樣的專業(yè)部門，應(yīng)當(dāng)充分聽取專家的意見。”武漢一位醫(yī)生說道。他覺得應(yīng)該將非公有制的醫(yī)療機構(gòu)等資源發(fā)動起來，“所有醫(yī)療資源都必須用上去”。

作為華中地區(qū)醫(yī)療中心，武漢擁有雄厚的醫(yī)療資源。根據(jù)《2018年武漢市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展簡報》，截至當(dāng)年末，武漢市有三級醫(yī)院61個，其中三級甲等醫(yī)院27個（含部隊醫(yī)院），全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)9.53萬張，其中醫(yī)院床位8.17萬張。而在武漢市衛(wèi)健委網(wǎng)站公布的定點醫(yī)院名單中，僅有泰康同濟醫(yī)院等為數(shù)很少的民營醫(yī)院名列其中。

對于醫(yī)療資源在這次疫情中展現(xiàn)的不足和不均衡問題，“三農(nóng)”問題研究者李昌平更是直言：“衛(wèi)生醫(yī)療體制改革，不能以經(jīng)濟效益為中心，醫(yī)院不能私有化。”

“如果征收一個床位的代價是對同樣重癥的腫瘤患者生命置之不顧，是不是該去考慮更為平衡的解決方案？如果武漢的每個區(qū)縣在疫情之初就可以規(guī)劃預(yù)留出一家綜合醫(yī)院作為非新冠肺炎患者就醫(yī)點，是不是可以很大程度解決這一問題？通盤考慮之下，是不是更多地利用民營醫(yī)院的資源，發(fā)揮它們的作用？相比資源的缺乏，沒有規(guī)劃，缺乏對資源的有效配置，可能是更深層的問題。”上述醫(yī)生說道。

“在突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理中，地方政府決策能力提升的重要載體是完善可操作的《應(yīng)急預(yù)案》。”高翔在文章中寫道，湖北省和武漢市現(xiàn)有的《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》中對具體操作措施的落實機制顯得過于原則性，缺乏系統(tǒng)考慮和可操作性。“封城是控制疫情的必要舉措，但武漢在封城時缺乏系統(tǒng)準(zhǔn)備，導(dǎo)致仍然留在城市的市民基本生活和就診需求難以得到保障。”

“為了應(yīng)對疫情，武漢乃至湖北一些地區(qū)大量三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)為定點收治醫(yī)院，這些醫(yī)院在援鄂醫(yī)療隊到來之前一段時間都是在嚴(yán)重超負(fù)荷工作，導(dǎo)致暴發(fā)醫(yī)務(wù)人員感染、非新冠肺炎患者就醫(yī)困難等種種問題。”中國價值醫(yī)療研究中心執(zhí)行主任梁嘉琳認(rèn)為，這給了我們一個非常重要的警示，如果基層醫(yī)療機構(gòu)無法當(dāng)好健康守門人，而把所有的施治壓力都留給三甲綜合醫(yī)院，必定會帶來巨大的問題，包括收治效率、醫(yī)務(wù)人員安全防護等。“大家應(yīng)該反思，我們十年醫(yī)改，強基層作為醫(yī)改首位的工作，但是為什么這次疫情期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)這些基層醫(yī)療機構(gòu)并沒有起到健康守門人的作用？我們的基層醫(yī)療機構(gòu)建立了發(fā)熱門診，但是這些門診長期無人值守，形同虛設(shè)，和醫(yī)院之間完全割裂，起不到對疑似患者的篩查和本地化隔離的作用。武漢這樣的大城市，衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)中心完全有能力進行疑似患者的識別、初診、分診和隔離。為什么做不了？”梁嘉琳表示，這說明大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間資源存在嚴(yán)重不均衡，導(dǎo)致收治壓力完全傳導(dǎo)到大醫(yī)院。“平時和‘戰(zhàn)時不一樣，平時，三甲醫(yī)院利用資源優(yōu)勢將患者虹吸到大醫(yī)院，成為巨大的受益者。但是到了‘戰(zhàn)時，大醫(yī)院就變成了‘受害者，沒有人替它們分擔(dān)。包括縣域醫(yī)共體、簽約家庭醫(yī)生，為什么在武漢乃至湖北疫情暴發(fā)初期，這些機制全都是失靈的，這是我們需要去深刻反思的問題。”

“醫(yī)院復(fù)工”帶給我們什么啟示

武漢之外的湖北其他地區(qū)和全國很多城市的正常醫(yī)療秩序也受到影響，甚至一度停擺。也有相當(dāng)多的患者看不了病，做不了手術(shù)。

“大家有病都不能到醫(yī)院去看，死掉的人數(shù)可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新冠病毒的死亡人數(shù)。醫(yī)院如果不復(fù)工，腫瘤病人不能進行化療和開刀，外傷的病人不能得到很好的處理，這種情況下，死于其他疾病的患者會很多。”張文宏在接受采訪中曾大聲呼吁“醫(yī)院復(fù)工”。

數(shù)字顯示，抗擊疫情期間，全國調(diào)集了4萬人去武漢，在馳援武漢的眾多醫(yī)務(wù)人員中，很多是各地醫(yī)院的骨干力量，而他們的馳援，也在一定程度上影響了原醫(yī)院的患者就診。

很多醫(yī)院還有另一個擔(dān)憂，就是醫(yī)院感染。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任、抗生素研究所教授楊帆表示，醫(yī)務(wù)人員巨大的確診病例數(shù)據(jù)，讓湖北以外的其他地區(qū)也倍感焦急，院內(nèi)感染是傳染病防控中的大忌。一個感控疏漏，牽涉面極大，后果可能很嚴(yán)重。

為了減少患者交叉感染機會，全國的醫(yī)院都壓縮了日常醫(yī)療活動，給一些患者帶來不便，楊帆認(rèn)為，“疫情防控集中資源、人力和爭取時間，是以局部、短期的犧牲，換取全局和長遠(yuǎn)的利益。”但他也提出，如何調(diào)整發(fā)熱門診和其他病種流程，如何分診，也是一個問題。“醫(yī)院對感染科、院感科應(yīng)該更加重視，在建筑布局等硬件安排上要更多考慮應(yīng)對這種傳染病的挑戰(zhàn)。”參與設(shè)計了南京公共衛(wèi)生醫(yī)療中心的瑞盟設(shè)計創(chuàng)始人及主創(chuàng)建筑師張萬桑認(rèn)為，近年來，國內(nèi)醫(yī)院建設(shè)速度很快，量也大，但是絕大多數(shù)設(shè)計是對舊模式的拷貝，沒有真正面向醫(yī)學(xué)發(fā)展未來，沒體現(xiàn)出人性化和預(yù)見性的思考。

“傳染病暴發(fā)后，不能僅僅仰仗大量三甲醫(yī)院，不現(xiàn)實也不合理，因為會產(chǎn)生一系列疊加效應(yīng)。問題本質(zhì)是，不應(yīng)該讓綜合醫(yī)院承擔(dān)本應(yīng)該是公共防疫層級的工作。”一位醫(yī)學(xué)界人士表達(dá)了這樣的觀點。

2月23日，中國科學(xué)院主管的《中國科學(xué)：生命科學(xué)》雜志在線發(fā)表了上海交通大學(xué)副校長兼醫(yī)學(xué)院院長、中國科學(xué)院院士陳國強和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長江帆牽頭撰寫的《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》一文，反思疫情中暴露的問題。其中提到：我國公共衛(wèi)生總體規(guī)劃和頂層設(shè)計薄弱，全國多數(shù)城市在公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌、體系建設(shè)和條件保障方面較弱。SARS后小湯山關(guān)閉運行，僅上海保留了因為SARS疫情而開始建設(shè)的臨床衛(wèi)生公共中心，多數(shù)城市包括武漢，普遍出現(xiàn)識別和應(yīng)對重大突發(fā)傳染病能力不足的問題。傳染病醫(yī)療資源儲備不足問題凸顯，以武漢為例，戶籍人口及常住人口1400萬，專門的傳染病醫(yī)院只有金銀潭和肺科醫(yī)院兩家，床位總數(shù)900余張，平均0.64床/萬人，遠(yuǎn)低于我國傳染病醫(yī)院床位數(shù)按城市非農(nóng)業(yè)人口1.2至1.5床/萬人設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，武漢綜合性醫(yī)院內(nèi)傳染科體量有限，更缺少可以在突發(fā)情況下迅速改變用途“平戰(zhàn)結(jié)合”的病房。這不僅是武漢的個案，更是很多城市的通病。關(guān)鍵時刻的用兵一時需要更多的未雨綢繆。

疫情中，我們看到，正在蓬勃發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療起到了分擔(dān)部分醫(yī)院治療壓力的作用。“國家也在通過支付引領(lǐng)的方式引流部分重癥慢病和輕癥慢病患者采取這種方式進行慢病續(xù)方等診療。”梁嘉琳覺得，也許，此次疫情會給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的探索和發(fā)展帶來更大的機遇與空間。