如何正確估計陰道分娩的產后出血量

楊敏

隨著醫學技術的發展，世界范圍內的產婦死亡率不斷的下降，聯合國可持續發展目標提出到2030年將每10萬產婦的死亡率控制到70人以下。中國產的產婦致死的第一大原因就是產后出血，并且農村的死亡率要高于城市。隨著二胎的開放，高齡孕婦、慢性病高危孕婦和第一胎為剖宮產的二胎孕婦不斷增加，給醫療機構帶來了一定的壓力。各個機構的婦產科都采取積極的措施進行干預，并且也要對產后出血這個對孕產婦危害最大的問題采取有效的措施。

產后出血是分娩期最為危險的并發癥之一，臨床中認為在分娩后的24小時內，陰道分娩的產婦陰道出血量大于500ml，嚴重情況下出血超過1000ml為產后出血。如果想及時發現產后出血并且進行有效的治療就需要醫護人員能夠正確的估計陰道分娩的產后出血量。

產后出血的主要原因包括：分娩后子宮收縮乏力、軟產道撕裂、有殘留或者滯留的胎盤、產婦的凝血功能障礙等。

子宮收縮乏力是導致的產后出血的主要原因。一般情況下，產婦排除胎盤后，血竇受到子宮和纖維的收縮的壓力，影響了正常的血流，形成的血栓會讓出血量減少，肌纖維收縮和縮復是止血的主要影響因素，子宮收縮乏力會損害肌纖維的縮復能力，引起產后出血。其他因素也會影響子宮收縮導致產后出血例如產婦伴有急慢性疾病、產程異常、產婦身體素質較差、胎兒過大、多胞胎、羊水太多、胎盤異常、子宮異常、膀胱直腸充盈過度等。

軟產道撕裂引發產后出血的幾率也較大，懷孕時軟產道中的血管充血，產婦分娩的時候如果損傷了軟產道或者軟產道撕裂就會使血管發生破損，導致大量的出血，特別是引導上端的宮頸部位受到損傷后出血量加大并且不容易止血。軟產道撕裂或者損傷主要是因為生產的時候用力不正常，會陰還沒有完全擴展就強行的將胎兒娩出;胎兒過大，分娩的時候也會損傷軟產道;會陰部位的彈性和伸展能力不足，或者會陰血腫，血腫造成的外出血一般情況不嚴重，但是如果血腫內出血嚴重的時候會導致休克。

一般情況下，胎盤沒有完全剝離或者完全植入引起的產后出血幾率不高，但是如果胎盤部分殘留容易引起產后出血。胎盤殘留會影響子宮的正常縮復是子宮內的血竇無法關閉。而且人工流產和剖宮產容易導致胎盤粘連和胎盤植入的情況，影響胎盤的正常剝離。并且三產程的時候如果沒有按照要求進行操作，揉壓子宮的時間過早牽引胎兒臍帶;子宮收縮受到肌瘤或者畸形子宮的影響;膀胱充盈過度壓迫下端子宮影響胎盤的排出都有可能引起產后出血。

產后2小時內的出血一般情況下占總體出血量的75%左右，這個時間段的出血量較大，也容易收集，產后2小時內是產婦最容易出現產后出血的情況。需要每半小時左右對宮底進行按壓，可以及時的發現積血，并且估計出血量。

預估陰道分娩產后出血量的方法主要有一下幾種：

1.目測法

目測法是臨床常用的方法，最容易操作，醫護人員利用觀測判斷產婦的出血量。但是受到醫護人員經驗等影響較大，存在很大的誤差，一般情況下目測出血量為實際出血量的三分之一左右。

2.稱重法

在分娩前將產婦所用的物品進行稱重，分娩后把血液浸透的物品放入密封袋后再次稱重，兩次質量相減就是產婦的出血量。再按照血液比重/1.05得出出血的毫升數。如果是側切的產婦出血量的測量是將稱重好的棉墊放于側切部位下，然后稱重后進行計算。

3.容積法

在胎兒分娩后沒有羊水排出而且胎盤正常排出后，將醫用彎盤或是產科接血容器放在產婦的會陰部，保證緊密貼合，再將收集到的血液用量杯測量。還可以用一次性的收集袋，將其貼在產婦臀部，并且固定好，然后把收集袋的邊緣支架拉成弧裝，收集袋和臀部墊層是一體的，引導出血可以直接的進入收集袋，然后觀察收集帶的刻度就可以了解到準確的出血量。

4.面積法

如果產包輔料濕透了可以根據面積進行估計，預先將輔料按照不同的面積的吸水量進行測量，但是因為敷料的吸水性不同，這個方法只能對出血量進行大概的估計。

目測法最為常用，但是準確度較低，根據臨床數據，目測的出血量僅為實際出血量的三分之一左右，如果目測出血500ml，那么產婦的實際出血量約為1000ml-1500ml。并且很多產婦失血量超過1500ml才會出現癥狀，目測法低估了產后出血量，常常會延誤治療。面積法對出血量的估計也存在偏差。稱重法和容量法較為準確，但是需要醫護人員進行專業的操作，工作量較大，因此產婦較多或者人員不足的情況下也不容易完成。因此臨床中一般對危重產婦采取稱重法檢測分娩后2小時內出血量，必要的時候還可以進行心電監護。產后出血的測量還可以根據產婦的情況采取多種測量方法，進一步保障測量的準確性，按照診斷前進行預判，提前處理的原則，對產后出血進行及時的判斷和處理。