針藥聯合治療腦卒中后抑郁的臨床療效觀察

謝霞，李文娟，潘燕君，黃文琦，王林

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海市靜安區中醫醫院，上海 200072；3.上海市浦東新區人民醫院，上海 201200)

腦卒中后抑郁癥(Post-stroke Depression，PSD)是腦卒中的重要并發癥之一,是指發生于卒中后并經量表評定為抑郁情緒或處于抑郁的狀態。PSD可發生于卒中后任何時期，隨著卒中病程的延長及祌經功能恢復的延緩，其發病率呈上升趨勢。臨床研究數據顯示,國內腦卒中后抑郁患病率約為30%～60%[1-5]，其中約30%在卒中后3個月內會發病，而1年后可增加至79%[6-7]。PSD臨床常表現為情緒低落或不穩、憂郁或焦躁、飲食睡眠障礙、對外界事物缺乏興趣、活動能力減退，甚至悲觀厭世、乃至自殺。這些負面情緒刺激不僅妨礙患者神經功能的恢復，也嚴重影響患者的生活質量，對社會、家庭造成困擾。本研究通過針藥聯合治療PSD，取得了很好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自2016年7月—2019年2月上海市靜安區中醫醫院腦病科門診及住院部確診的PSD患者。按區組隨機化方法分為治療組和對照組。治療組36例，其中男性患者22例，女性患者14例；年齡(57.12±9.86)歲；腦卒中病程(25.37±10.14)個月；抑郁病程(20.48±9.27)個月；缺血性腦卒中33例，出血性腦卒中2例，混合性腦卒中1例；NIHSS評分(19.36±6.54)分；HAMD評分(26.31±9.26)分；中醫證候量表評分(15.69±7.12)分。對照組36例，其中男性患者21例，女性患者15例；年齡(55.36±10.23)歲；腦卒中病程(27.45±11.06)個月；抑郁病程(22.61±10.11)個月；缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中2例；NIHSS評分(18.75±6.27)分；HAMD評分(25.64±10.03)分；中醫證候量表評分(14.74±6.73)分。兩組患者的性別構成、年齡、病程及神經功能缺損評分、抑郁量表評分、中醫證候量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

腦卒中的診斷參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，經影像學(頭顱CT或MRI)確診為腦出血或腦梗死。抑郁的診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標準·第三版》(CCMD-3)。中醫診斷標準參照1994年6月國家中醫藥管理局公布的《中醫病證診斷療效標準·郁證》及《中醫病證診斷療效標準·中風》。漢密頓抑郁量表采用24項版本，評分9～34分。

1.3 排除標準

排除既往有精神病史，嚴重失語、失認無法溝通者、嚴重的其他臟器病變者，近1個月內接受過抗抑郁治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予鹽酸氟西汀(百憂解，美國禮來公司)20 mg，每日1次，口服；配合中藥活血疏肝解郁湯，自動煎藥機統一煎制，每日1劑，200 mL/次，每日2次,溫服。藥物組成:紫丹參30 g，石菖蒲30 g，川芎15 g，白芍15 g，炙遠志15 g，紅花10 g，桃仁10 g，制香附12 g，柴胡10 g，枳殼10 g，廣郁金10 g，青皮6 g。胃呆納少者加雞內金15 g；大便干燥者加火麻仁30 g；夜寐不安者加酸棗仁30 g，夜交藤30 g。

2.2 治療組

在對照組治療的基礎上給予針刺治療。針具：托尼牌針灸毫針；規格：0.30 mm×40 mm，0.25 mm×25 mm。取穴：百會、四神聰、印堂、內關(雙)、神門(雙)、三陰交(雙)。步驟：患者仰臥位，用酒精棉球常規消毒針刺部位。百會穴向后平刺1寸(約33 mm)，四神聰平刺0.5寸(約17 mm)，印堂提捏進針，從上向下平刺1寸(約33 mm)，神門直刺0.5寸(約17 mm)，內關直刺1寸(約33 mm)，三陰交直刺1寸(約33 mm)，均得氣后施以平補平瀉法，留針20 min，每日1次，每周5次，10次為1個療程。

兩組均治療8周，同時進行基礎病常規治療及綜合康復治療。

3 療效評價

3.1 觀察指標

分別在治療前、治療第4周和第8周末采用NIHSS、HAMD、中醫證候量表進行評分。

3.2 療效評定標準

參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》，記錄治療前后評分的變化，分為臨床治愈、顯效、有效、無效四級。臨床治愈：評分變化≥90%；顯效：90%>評分變化≥75%；有效：75%>評分變化≥50%；無效：評分變化<50%。

4 統計分析

5 結果

5.1 兩組患者NIHSS評分比較

NIHSS評分在第4周末、第8周末兩組評分均較治療前有顯著下降(P<0.05，P<0.01)，且治療8周后治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組同期比較，#P<0.05

5.2 兩組患者HAMD評分及HAMD有效率比較

HAMD評分在第4周末、第8周末評分均較治療前有顯著下降(P<0.05，P<0.01)；且第8周末治療組量表評分及有效率與對照組比較有統計學意義(P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組患者HAMD評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；對照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組患者HAMD有效率比較 (例)

注：與對照組比較，#P<0.05

5.3 兩組患者中醫證候積分及中醫證候有效率比較

中醫證候量評分在第8周末兩組量表評分組內比較、有效率組間比較有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；第4周末治療組評分與治療前比較有統計學意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4 兩組患者中醫證候積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；對照組同期比較，#P<0.05

表5 兩組患者中醫證候有效率比較 (例)

注：與對照組比較，#P<0.05

6 討論

隨著腦卒中發病率的升高[8-9]，PSD的發病率也隨之升高。根據中醫理論，其應屬中風、郁證之合病,兩者互相影響，既屬“因病生郁”，又可“因郁而病”[10-11]。一者，卒中病后髓海已虛，痰瘀阻于腦絡，氣血不足；再者，患者因肢體偏廢等因素思慮過度，煩憂不解，傷及肝脾二臟。故本病病機中既有中風之肝、脾、腎三臟虧虛所致氣滯血瘀的特點，又有郁證之情志不舒、氣機不暢的特點。《古今醫統大全·郁證》謂：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁日久，變病多端”。《醫學論·越鞠丸》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，則何郁之有？”總之，“痰”“瘀”等中風之病理因素、素體陰陽氣血虧虛、腦卒中后因形損而致氣郁不舒、肝失條達，均可使氣機失調，心神、髓海失養，導致“郁病”的出現，甚而加重“郁病”表現。

現代醫學認為，腦組織損傷后出現的生理病理改變以及由此而引起的患者各種應激狀態，導致了PSD的發生發展。其歸根到底是由于腦神經功能失調所致, 而采用針灸治療的方式改善神經功能是有效的[12-13]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”, 《靈樞·邪客》指“心為五臟六腑之大主，精神之所舍”，因此，心在七情致病過程中起主要作用。本病發于神，本于心，故筆者認為針刺治療本病應以調腦神，養心神為主。百會為督脈經穴，本著“經脈所過，主治所及”，其對于與腦有關的神志病有著肯定的治療作用。《針灸大成·卷七》中說“百會主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。故可調補中氣，健腦調神，是調神養心之要穴。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”四神聰位于巔頂，與印堂同為經外奇穴，但也位于督脈循行路線上。督脈直通于腦，其支脈絡腎貫心，故可調氣寧神，補腎益精，充養髓海，有助于元神功能的恢復。神門為心經之原穴、輸穴，為心的經氣所注之處，而“心主神明”。《素問·氣交變大論》曰：“神門絕者，死不治。”形象說明了神門在疾病演變過程中的重要性，針之可調氣散結，寧心安神。內關乃心包經之絡穴，通陰維脈，主治神明、情志、心胸疾病。《針灸甲乙經》曰：“實則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動，失智心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之。”三陰交為脾、肝、腎三經之交會穴，有補脾胃、助運化、益氣血、養肝腎之功用，與印堂穴配用可調整PSD的情感障礙。

通過上述分析，本病病機在于氣機失調，心神、腦髓失養，上述諸穴可共奏調氣安神、養心填髓之效。本研究表明，治療后兩組患者抑郁癥狀均得到改善，針藥聯合組相較于單純藥物組，其療效更明顯，值得進一步研究和推廣應用。且隨著神經功能的康復，卒中后抑郁也得到了一定程度的改善，說明二者之間是一個協同作用。而對于聯合針灸治療，是否有利于西藥的起效、甚至減少西藥的劑量以減輕其副作用或者加強療效的維持，都是可以進一步研究的方向。