逆向經皮空心螺釘固定恥骨上支治療恥骨支內、外側骨折的效果

李桂福，王美英

1.山東省煙臺市海陽經濟開發區醫院骨外科，山東海陽 265100；2.山東省海陽市第三人民醫院中藥房，山東海陽 265100

隨著我國社會生活的不斷變遷， 我國工業和交通運輸業也在不斷發展， 導致一些高能量創傷的發生率在逐漸提高， 其中骨盆骨折就屬于一種比較常見而且病情嚴重的損傷類型。 由于骨盆骨折的位置附近血管數量多，而且骨盆所占的空間比較大，在進行止血時比較困難，所以很容易導致大量活動性出血，甚至會威脅到患者的生命[1]。要想保證骨盆穩定， 必須要保證骨盆前環和骨盆后環的穩定。 根據對骨盆生物力學的研究，發現骨盆前環的穩定性對于整個骨盆的穩定性有著十分重要的意義， 并且占據40%。 因為這種情況在進行不穩定性骨盆前環骨折手術的時候，需要對骨折部位進行上恥骨支固定。 其中，經皮空心螺釘固定在整個恥骨上支骨折治療過程中屬于一種比較常見而且臨床效果高的手術方式， 根據相關學者對尸體標本檢查結果表明，恥骨支內、外側骨折都可以通過逆向經皮螺釘固定法治療[2]。 該次研究也針對逆向經皮空心螺釘固定恥骨上支治療恥骨支內、 外側骨折的效果進行分析，選擇2017 年3 月—2019 年5 月期間收治的30例恥骨上支不穩定性骨折患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的30 例恥骨上支不穩定性骨折患者為研究對象，對患者的恥骨支內、外側骨折進行評估和手術治療。患者中男21 例、女9 例；年齡19～56 歲，平均年齡為（36.48±1.34）歲；導致骨折的原因有以下幾種，車禍傷人數為18 例、高處墜落人數為8 例、重物砸傷為4 例。 所有患者的骨折類型均為單側恥骨支骨折，外側骨折人數較多，為17 例，內側骨折人數為13 例；有3 例患者合并股骨近端骨折、2 例患者合并膀胱損傷、 其余患者無其他泌尿生殖系統損傷和盆腔損傷。 該次研究經該院倫理委員會證實并且同意，患者以及家屬均自愿參與該次研究。

1.2 方法

所有患者在手術之前均進行CT 掃描和X 線檢測，能夠進一步確定患者的骨折部位和類型。 最后要對患者采取腰硬聯合麻醉，指導患者取側臥位，通過C 壁透視的方式對骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位進行檢測，同時將患者的患側臀部抬高， 通過酒精以及碘酒等消毒方式對患者的患側以及患肢進行皮膚消毒， 同時還要在患者的患側鋪墊無菌巾單，將患肢包裹住。 隨后可以在患者患側恥骨部位進行一個縱向2 cm 的皮膚切口， 對患者的皮膚皮下進行切開，并且將恥骨結節充分顯露出來，在做好恥骨結節外下方定位之后，通過導針在定位點下方打入，根據髂前上棘下方的位置再一次通過C 壁透視的方式對骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位進行檢測，進一步確定導針的位置，保證髖關節能夠正常活動。 隨后在對患者患肢的周圍軟組織進行套管保護， 并且置入一個直徑為6.5 mm 的空心螺釘，通過C 壁透視的方式對骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位進行檢測，保證螺釘位置正確，隨后再一次活動髖關節，保證髖關節功能正常。 最后進行引流管留置和傷口閉合。

在手術結束后， 醫護人員要對患者的基本情況進行檢測和了解， 并且詢問患者是否出現不適， 對患者的脈搏、血壓以及呼吸情況進行檢測，保證患者無不良情況再將其送回病房。 術后要對患者進行抗生素治療，這樣能夠有效地減少術后感染的發生。 患者手術后第2 天可以在相關保護措施之下進行下床活動， 同時也可以進行早期的肌肉功能訓練。 手術結束第4 周可以進行負重訓練。

1.3 觀察指標

觀察分析患者內側外側手術的手術時間、 術中出血量等方面的情況。 并且觀察患者在手術之后是否短期內出現了傷口感染、周圍器官損傷以及褥瘡等并發癥，在長期的隨訪和治療中， 觀察患者是否出現肌肉萎縮或者神經損傷等情況， 觀察患者是否出現肌肉萎縮或者神經損傷等情況。 手術結束后還要對患者進行CT 和X 線的檢查，進一步確定患者的骨折端位置、是否存在斷釘情況、骨折愈合情況、螺釘周圍骨折等情況。 手術后前3 個月要對患者進行每月1 次的隨訪，隨后每隔3 個月進行1 次隨訪，隨訪時間一共持續12 個月。

1.4 統計方法

通過SPSS 17.0 統計學軟件分析相關數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究結果顯示，內側手術時間要短于外側手術時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；內側術中出血量高于外側，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術時間、術中出血量比較（x±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss（x±s）

手術結束后隨訪12 個月，平均隨訪時間為（9.2±2.1）個月，患者沒有出現傷口感染、周圍器官損傷、肌肉萎縮、褥瘡、神經損傷等并發癥。 根據骨盆的CT 和X 線診斷表明，有1 例患者出現內固定周圍骨折，還有1 例患者出現退釘現象，其余患者術后愈合情況良好。

3 討論

骨盆骨折對人體的損傷比較大， 而且隨著我國目前交通運輸業的不斷發展， 骨盆骨折在臨床上的發病率也在逐漸提高。 骨盆環的主要構成組織包括骶骨、雙側髂骨及骨盆后環，另外還包括雙側恥、骨盆前環。 根據傳統研究結果表明，骨盆前環在骨盆穩定性中的作用比較有效，所以針對一些移位比較小的恥骨支骨折通常都使用保守治療的方式，但是這種治療方式的臨床效果較低，因此臨床研究也在不斷的完善和發展。 根據骨盆生物力學研究的不斷推廣， 現如今人們已經逐漸認識到了骨盆前環在整個骨盆穩定性中的作用， 并且明確了骨盆前環的穩定性在整個骨盆穩定性中占據了40%[3]。

針對不穩定性的骨盆前環骨折來說， 大多數學者都比較傾向使用手術治療方式，相關學者表明，當恥骨上支骨折移位在2 cm 以上的時候，就需要進行恥骨上支骨折固定。 另外一些學者表明，骨盆前環出現兩處以上骨折情況的時候，會直接影響到前環的穩定性，從而對骨折愈合來說也具有較大的影響， 所以采用手術治療的方式更加穩妥。 恥骨支骨折的內固定方式主要有兩種：①經皮空心螺釘固定恥骨上支；②骨盆重建鋼板固定[4]。 使用鋼板固定會對患者造成較大的創傷，特別是針對外側骨折來說，對于患處部位無法充分暴露， 所以在臨床上的應用幾率較低， 這也表明了經皮空心螺釘固定恥骨上支在臨床上具有更高的效果。 根據相關學者對新鮮冷凍尸體骨盆的研究表明， 通過對比經皮空心螺釘固定恥骨上支和骨盆重建鋼板固定， 發現兩種治療方式都能夠充分發揮生物力學性能， 但是髓內螺釘固定恥骨上支骨折的生物力學穩定性要高于骨盆重建鋼板固定。 在進行經皮空心螺釘固定時，可以通過順向進針和逆向進針兩種進針方式，順向進針主要是通過髖臼上方向恥骨進針， 逆向進針正好相反，指的是從恥骨聯合向髖臼方向進針[5]。 一般情況下，恥骨上支內側手術治療的時候一般通過逆向進針， 而恥骨上支外側手術治療的時候一般通過順向進針。 根據相關學者的尸體解剖標本研究結果表明， 恥骨上支內側以及外側骨折均可以通過逆向置入空心螺釘的方式進行置釘。

該次研究主要對逆向經皮空心螺釘固定恥骨上支治療恥骨支內、外側骨折，通過研究對比發現，內側骨折治療所耗費的手術時間要短于外側骨折手術， 而且所耗費的透視時間也比較短， 導致這樣結果的主要原因是由于導針置入的時候，外側骨折的準確性比較差，所以在手術過程當中調節所耗費的時間比較長。 內側骨折手術患者在手術結束之后沒有出現內固定周圍骨折、螺釘斷裂、骨折再移位、螺釘退出等情況[6]。

針對該次研究結果表明， 針對一些出現移位的恥骨上支骨折，應該盡可能地進行復位治療，這樣才能夠在短時間內恢復恥骨上支原本的生物力學結構， 對于骨折部位的恢復也有重要的作用[7]。 在進行螺釘植入的時候也具有更高的穩定性，相對來說手術操作更加簡單，能夠發揮的空間較大。 如果手術過程中存在著較大的復位困難，那么也不必要進行完全復位移位。 針對一些不明顯的骨折情況來說， 在手術過程當中可以通過外旋髖關節和外展髖關節來保證恥骨上支骨折不明顯移位情況的復位，另外也可以通過髂骨翼施加向內或者向外的力來保證骨折兩端的對合。 由于持股上知部位的形態不規則，而且存在較大的變化。 在進行經皮置入螺釘的時候，特別是針對外側骨折患者來說，很容易導致置釘位置偏差，甚至會出現螺釘置入到髖臼或進入盆腔， 這樣會對神經以及血管等功能臟器造成較大的損傷， 另外對于手術醫生的操作技巧和經驗要求也比較高， 所以需要一些技術高超的醫生來主刀。 在手術過程中對患者進行C 臂透視的時候，需要對骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位進行細致的拍攝，保證螺釘在準確的位置，沒有穿出骨皮質。

經過研究得到的經驗教訓主要有以下幾種， 首先該次研究的樣本數量比較少， 所以會受到年齡和性別的偶然情況影響，也會對結果產生一定的影響。 其次，患者的骨折類型不同， 所以對兩種不同骨折情況的固定效果也會存在不同。 最后，有一部分患者的調查依從度不高，也會影響結果。

在該次研究中， 內側手術的手術時間和術中出血量分別為(55.2±14.3)min、(42.8±4.8)mL，外側手術的手術時間和術中出血量分別為(76.4±15.3)min、(41.6±5.6)mL，發現內側骨折固定手術時間較短，失血量較多，外側骨折手術時間較長，失血量較少。 患者在傷口感染、周圍器官損傷、肌肉萎縮、褥瘡、神經損傷等并發癥方面均無發生。 所有患者中有1 例患者出現內固定周圍骨折， 還有1 例患者出現退釘現象。 在張成亮等[8]的研究中，患者沒有出現血管損傷和神經損傷等并發癥，出血量平均在(20.2±11.3)mL，手術平均時間在(33±2.5)min，術后也沒有出現感染或固定不穩定等情況，不良反應的發生情況與該次研究一致，但是在手術時間和術中出血量方面，均要低于該次研究，具有一定的差異。

綜上所述， 逆向經皮空心螺釘固定恥骨上支治療恥骨支內、外側骨折的效果顯著，能夠有效地應用在兩種不同類型骨折手術中，患者術后的預后情況也比較高，無明顯的不良反應出現，固定和復位效果均較高，在兩種骨折類型中的應用效果差異較小， 值得進一步在臨床上應用推廣。