早期胃癌診斷的最新進展

蔣圣君，陳燕春

1.揚州大學醫學院附屬宜興市人民醫院，江蘇揚州 225001；2.宜興市人民醫院內科，江蘇宜興 214200

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一， 其中東亞地區占大部分。 在我國，胃癌發病率居惡性腫瘤的第2 位，死亡率居第3 位[1]。 早期胃癌（early gastric cancer)是指癌組織位于黏膜和黏膜下層以內，不論是否是淋巴結轉移。據統計， Ⅰ期胃癌術后5 年生存率為93%， 而Ⅱ期為76%，Ⅲ期為49%，Ⅳ期僅為19%[2]。由此可見，胃癌的早期診斷對于提高胃癌患者的生存率具有重要的價值。 然而，與此同時， 我國對早期胃癌的診斷率很低， 僅為不到10%[3]，而韓國約為70%，日本則達到了80%以上。 因此，提高我國早期胃癌的診斷率， 是目前消化內科臨床工作的一個重要課題。

1 早期胃癌診斷的策略

1.1 胃癌高危人群的定義與管理

胃癌的病因目前仍無定論，一般認為，胃癌的發生是遺傳、環境等多因素共同作用的結果。 對于早期胃癌的檢查，分為大規模人群的篩查和重點高危人群的監測。 大規模人群的篩查因條件、成本及人群接受程度的限制，在我國尚無法做到常規開展，且其效果尚存爭議[4-5]。 因此，對于高危人群的監測與管理成為目前切實可行的手段。

目前研究認為胃癌發生的高危因素有幽門螺旋桿菌感染、鹽及腌制食品、膳食纖維攝入量、胃癌家族史、胃癌癌前病變等。

①幽門螺旋桿菌感染。 目前已有大量的研究表明，幽門螺桿菌是胃癌的主要危險因素。 在我國大樣本研究證明， 幽門螺旋桿菌感染人群比非感染者發生胃癌的危險性（OR 值）高達3.2，日本一項研究表明，超過90%的胃癌患者有幽門螺旋桿菌感染史[6]。 幽門螺旋桿菌引起胃癌發生的機制尚不清楚， 可能與細菌產生的毒力因子造成胃黏膜損傷，并引起一系列分子生物學改變有關，其具體機制尚需進一步探討研究。

②飲食因素。 大量流行病學調查研究表明，胃癌高發區的居民喜食高鹽及腌制食品。 而其蔬菜及水果攝入量不足。 目前已有研究表明[7]，飲食中的鹽攝入與胃癌的風險直接相關，且二者呈線性相關。 而新鮮蔬菜水果富含膳食纖維，及維生素C、β-胡蘿卜素等，具有抗氧化能力，有清除體內亞硝酸鹽的作用，從而降低胃癌的發病率。

③胃癌家族史。 目前流行病學調查資料表明，胃癌的發病有明顯的家族聚集性[8]。 但同一家庭的成員往往有類似的環境因素，如相似的飲食習慣，且有可能同時感染幽門螺桿菌等。 因此，家族史作為胃癌的獨立危險因素尚需進一步證實。 近年來，有學者從表觀遺傳學的角度研究，證實DNA 甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA 等可影響基因表達，從而促進腫瘤發生[9-11]。

④胃癌的癌前病變。 胃癌的癌前病變主要包括萎縮性胃炎和腸上皮化生。

Correa[12]提出的慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生-異型增生（中重度）-胃癌的模式成為目前公認的腸型胃癌的發生模式。 各種致癌因素如幽門螺旋桿菌感染、 基因改變等均可促進癌前病變的發生及發展，使其進一步發展成胃癌。 因此，對癌前病變的早期診斷及干預是降低胃癌發病率和改善預后的重要措施。

1.2 早期胃癌的內鏡下診斷

目前，早期胃癌的診斷依賴于胃鏡+活組織檢查。 常規的胃鏡檢查方法為普通白光內鏡檢查， 有研究表明[13]，普通白光內鏡檢查對早期胃癌的診斷率在50%～70%左右，雖然并不高，但其易于操作，價格較低，適合于對全胃黏膜的篩查，并發現可疑病變，為進一步檢查奠定基礎。早期胃癌在內鏡下的表現依據其形態特征，分為3 類：①隆起型（Ⅰ型）。 即病變隆起于正常胃黏膜表面，隆起高度達到胃正常黏膜厚度的2 倍以上。②表淺型（Ⅱ型）。共分為3 個亞型：表淺隆起型（Ⅱa 型），即病變部位隆起于正常胃黏膜表面，但不超過胃正常黏膜厚度的2 倍；表淺平坦型（Ⅱb 型），病變部位幾乎與正常胃黏膜保持水平，可表現為局部黏膜粗糙等；表淺凹陷型（Ⅱc 型），病變部位黏膜凹陷， 但深度局限于黏膜內， 病變部位多表現為糜爛。 ③凹陷型（Ⅲ型），病變部位明顯凹陷，深達黏膜下層，病變部位多表現為潰瘍形成。 胃鏡下早期胃癌的表現常常為多種形態的混合型，例如Ⅱa+Ⅱb 型、Ⅱa+Ⅱc 型、Ⅱb+Ⅱc 型、Ⅰ+Ⅱc 型等。 劉鑫等[14]通過研究279 例早期胃癌的常規胃鏡下表現， 發現早期胃癌的病灶以平坦型居多，約占76.7%，而其中又以Ⅱa+Ⅱc 型表現居多，占早期胃癌總數的35.8%。因此，在日常胃鏡檢查中，發現Ⅱa+Ⅱc 型表現的病變要高度警惕，仔細觀察，必要時通過窄帶成像+放大內鏡（NBI+ME）技術進行觀察，并進行病理活檢。

隨著內鏡技術的進步，近年來，增強內窺鏡技術已經普及開來， 最重要的技術如放大內鏡 (magnifying endoscopy，ME)及 窄 帶 成 像 內 鏡(narrow band imaging，NBI)。放大內鏡顧名思義，是通過變焦鏡頭，將圖像可放大60～170 倍。而窄帶成像內鏡是利用濾光器過濾掉內鏡光源所發出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜。 由于血液對窄帶光波的吸收作用，NBI 技術可大大增強消化道黏膜血管的圖像， NBI+ME 的聯合應用，可顯著提高對伴有微血管改變的病變的診斷準確率， 對早期胃癌的診斷相對于普通白光內鏡檢查具有明顯的優勢[15]。放大內鏡可以清晰顯示黏膜表層的細微結構(如腺管開口形態)，而窄帶成像技術可以清晰顯示黏膜淺層的毛細血管網(微血管形態)，二者結合可顯著增強黏膜表層的對比性，能夠準確的判斷分析黏膜表層的細微結構。 在NBI+ME 下，早期胃癌一般有3 個特征性改變： ①黏膜腺管開口形態紊亂不規則或消失； ②黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失；③病變與周圍黏膜有分界線。 對于符合這3 個特征的病變進行病理活檢， 結果顯示具有較高的胃癌檢出率。 但是，NBI+ME 對全胃進行檢查既費時又費力。 因此，目前常規做法仍為首先進行普通白光內鏡檢查， 對于可疑病變，用NBI+ME 檢查及活檢病理檢查進一步明確。

此外，還有許多新興的內鏡技術，如色素內鏡、顯微內鏡、高清智能電子染色內鏡（I-scan）等，但其尚未在臨床廣泛應用， 其對早期胃癌的診斷價值需進一步總結研究。

1.3 早期胃癌的血清學診斷

上一節已說明， 胃鏡及相關技術對早期胃癌具有較高的診斷價值。 但其畢竟為侵入性檢查，存在一定痛苦及風險，并且依賴設備，中國內鏡醫生缺乏，大規模檢查增加內鏡醫生負擔，因此，其只適合高風險個體的監測，并不適合大規模人群的篩查。 近年來，血清學篩查逐漸在日本、韓國等國家開始普及，為非侵入性檢查，容易被接受，適合大規模篩查，篩查出高危人群后再進行胃鏡檢查，提高早癌檢出率。 目前常用的血清學篩查指標有胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、二者的比值（PGR）以及胃泌素17(G-17)等[16]。

胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶的無活性前體。胃粘膜產生兩種生物化學上不同的PG，即PGⅠ和PGⅡ。 PGⅠ主要由胃底腺主細胞和頸黏液細胞分泌,PGⅡ由這些細胞以及幽門腺和Brunner 腺細胞分泌。 胃炎早期時，二者均分泌增加；而隨著炎癥進展，主細胞被幽門腺取代，使得PGⅡ的水平繼續增加，而PGⅠ水平開始下降。結果，PGR值（PGⅠ/PGⅡ）開始降低。 因此，PG 值可較好的反映胃粘膜的泌酸功能， 被稱為 “血清學活檢”[17]。 而其中PGⅠ、PGR 水平的下降，可敏感地反映胃萎縮的水平，可作為早期胃癌的高風險因子之一[18]。

胃泌素17(G-17)是由胃竇G 細胞合成和分泌的酰胺化胃泌素， 其含量占胃泌素總量的90%以上。 G-17 也是反應胃竇分泌功能及萎縮狀況的敏感指標之一。 有研究表明[19]，G-17 和PG 聯合應用，可顯著提高對早期胃癌的篩查的敏感性和特異性， 可作為對大規模人群的篩查評估指標。

2 展望

當今，胃癌仍是世界死亡率最高的惡性腫瘤之一。 我國作為胃癌的高發地區，提高胃癌的早期診斷率，是提高人民生活質量，減輕社會經濟負擔的重要措施，是關乎國計民生的重大課題。 然而，我國目前的早期胃癌診斷還處于初級階段，遠遠落后于臨近的日韓等國家。 因此我們醫療工作者必須繼續努力， 進行大規模的流行病學調查研究，并借鑒日韓等國的先進經驗。 確立我們自己國家的胃癌高風險人群的篩查標準，并制訂相應的管理策略，監測項目以及最佳監測間隔等，提高早期胃癌的診斷成功率，改善胃癌患者的生存質量。