超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢臨床應用及質量控制研究

許家順，李曉東，楊化

大理州人民醫院超聲科，云南大理 671000

甲狀腺結節是典型的內分泌疾病， 女性發病率高于男性，其可單發，也可多發，其中多發性結節發病率高于單發性結節，但在癌變風險上，單發性結節則要明顯高于多發性結節。 臨床上有許多疾病可導致甲狀腺結節出現，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、結節性甲狀腺腫等，這些疾病或是良性，或是惡性， 臨床需要對甲狀腺結節的良惡性進行準確的診斷，以便能盡早為患者采取有效的治療[1]。 該文選取2017年1 月—2019 年1 月該院進行甲狀腺結節良惡性檢查的120 例患者，觀察超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢的臨床應用效果并總結其質量控制措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢的120 例患者作為該次研究對象，回顧分析其臨床資料，120例患者中男性28 例、女性92 例；年齡最小者26 歲，最大者72 歲，平均（49.66±12.23）歲。

納入標準： ①癥狀表現與甲狀腺結節的臨床診斷標準相符，觸診頸部可捫及一個或多個結節，甲狀腺腫大明顯；②患者臨床資料完整；③無超聲檢查禁忌證，無細針穿刺活檢禁忌證； ④術前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，該研究所選病例均經過倫理委員會批準。

排除標準：①存在凝血功能障礙的患者；②心、肺、肝、腎有嚴重功能障礙的患者；③疑似合并有動脈瘤的患者； ④依從性差或因精神疾病等原因而無法積極配合完成研究者；⑤中途退出研究者[2]。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 使用高頻超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz。患者取仰臥位，在肩下墊以軟枕，使其頸前區充分暴露。隨后對此區域進行掃查， 以明確甲狀腺結節所處的具體位置。 根據結節具體情況調整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達最佳。 穿刺部位選擇微小鈣化、囊實性結節的實性部分或囊壁重點取材，定位完畢后，進行常規消毒、鋪巾，超聲引導全程監視穿刺針方向和位置。 使用2%利多卡因進行局部麻醉，21G 細針穿刺刺入甲狀腺結節內，進行負壓抽吸10 次左右，消除負壓，拔出針頭，將針芯里的細胞組織推注于載玻片上，涂片2～4 張用95%乙醇固定，及液基細胞學檢查，凝血組織塊用福爾馬林固定送病理檢查，以明確結節的良惡性。 術后壓迫穿刺部位15～20 min，觀察有無出血并以無菌紗布覆蓋好穿刺部位。

1.2.2 質量控制方法 篩查環節：以適應證為質控點，以甲狀腺外科及內分泌科的醫師為質控主體， 基于參考指南的相關質控要求，對實驗室檢查、患者病史、超聲特征、患者家族病史以及放射性接觸史等進行分析。 以禁忌證為質控點，以甲狀腺外科及超聲科的醫師為質控主體，以減少并發癥、減少醫患糾紛為質控要求，對患者出血風險、穿刺配合性、是否懷孕、是否患有基礎性疾病等狀況進行評估。

穿刺環節：以患者的信息、穿刺路徑以及病變信息等作為質控點，以超聲科、病理科以及甲狀腺外科的醫師為質控主體，以預防漏診、減少并發癥為質控要求，對患者基本信息進行核查，對其病變位置及大小、穿刺手感、組織來源、穿刺過程、取材過程進行核查、記錄與全程觀察，以確保標本合格。 細胞及組織學診斷分類分為“良性”“惡性”“可疑惡性”及“涂片不滿意”4 類。 每張涂片上≥5～6個細胞團，每個細胞團≥10 個細胞為涂片滿意。 穿刺應由兩位具有豐富穿刺經驗的醫生共同完成， 以確保穿刺結果的準確性和質量可靠性。

判讀環節：以標本涂片、細胞學診斷以及結果解讀為質控點，以甲狀腺外科與內分泌科的醫師為質控主體，以提高診斷準確性、制定個性化處理方案為質控要求，對患者標本進行固定、初判等處理，給予回顧研究、數據分析、信息核對、復檢、與其他方法對比等一系列處理。

1.3 觀察指標

以手術病理作為金標準， 通過對比計算細針穿刺活檢、超聲的診斷結果以及二者的準確性、特異性、靈敏性。超聲診斷的“陽性”判定標準為：超聲圖像中有低回聲、形態不規則、邊緣不完整、微鈣化征、中央血管型變化、混合血管型變化任意3 種聲像特征。 細針穿刺活檢的“陽性”判定標準為：有惡性或可疑惡性的細胞學改變，若細胞學改變呈良性、無診斷或呈濾泡性改變，則其結果為陰性[3-4]。

1.4 統計方法

在SPSS 19.0 統計學軟件中納入該研究中所有患者的臨床數據并進行分析，計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細針穿刺檢查結果、超聲診斷結果

120 例患者細針穿刺活檢顯示有40 例（33.33%）為陽性（其中可疑惡性有16 例，占比13.33%；惡性有24 例，占比20.00%），80 例（66.67%）為陰性（其中濾泡性改變有8例，占比6.67%；無診斷有8 例，占比6.67%；良性有64 例，占比53.33%）。 超聲診斷結果為惡性56 例，占比46.67%；良性64 例，占比53.33%，假陽性率20.00%（16/40）。

2.2 細針穿刺活檢、超聲的準確性、特異性、靈敏性

超聲診斷的準確性、特異性與靈敏性分別為78.30%、80.00%、75.00%；細針穿刺活檢的準確性、特異性與靈敏性分別為93.30%、95.00%、90.00%。細針穿刺活檢、超聲在診斷準確性上有明顯差異，差異有統計學意義（P＜0.05），但在特異性和靈敏性上，二者則相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 細針穿刺活檢、超聲診斷與手術病理對照的結果[n(%)]Table 1 Comparison results of fine needle aspiration biopsy,ultrasound diagnosis and surgical pathology[n(%)]

3 討論

一般而言，大部分的甲狀腺結節是良性的病變，是單純的甲狀腺腫，引發這種甲狀腺結節的原因主要有缺碘、高碘、激素、基因突變以及甲狀腺腫物質，所帶來的甲狀腺結節多呈彌漫性[5]。 患有此類甲狀腺結節的患者多有家族病史。 但是考慮到這類甲狀腺結節的發生與遺傳因素之間存在一定的聯系， 若是結節存在時間過長可能發展為甲狀腺瘤， 一些細胞組織若是嚴重增生甚至可能轉化為惡性的甲狀腺癌，故穿刺活檢很有必要[6]。 而穿刺活檢是一種可以檢測甲狀腺結節良惡性的技術， 其臨床意義主要在于可以為患者正確選擇治療方案， 若是診斷不清楚便為良性病變患者選擇手術， 有可能因為過度手術而為患者造成較大的創傷； 若在診斷不清楚的情況下未及時為患者采取手術， 則有可能使惡性患者錯失最佳治療時機。 因此，無論是良性還是惡性，患者都應該采取穿刺活檢，以明確結節的良惡性[7]。 該文對超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢的臨床價值進行了研究， 從結果可以發現，超聲引導下行細針穿刺活檢具有66.67%的陰性率、33.33 的陽性率； 與超聲53.33%的陰性率、46.67%的陽性率、20.00%的假陽性率相近，可見在超聲引導下進行細針穿刺活檢具有不遜于超聲的診斷價值。 此外，該文又基于手術病理這一金標準，計算了超聲、細針穿刺活檢的準確性、特異性、靈敏性，從結果可以發現，超聲診斷的準確性、特異性與靈敏性均低于細針穿刺活檢，但二者在準確性上有統計學差異（93.30% vs 78.30%，P＜0.05）,在特異性和靈敏性上則無統計學差異 （95.00% vs 80.00%、90.00%vs 75.00%，P＞0.05），與揭翠萼等[8]研究中超聲引導細針穿刺93.3%的準確率、95.0%的特異度、90.0%的靈敏度一致，這意味著基于超聲的引導，采取細針穿刺活檢，可以獲得對甲狀腺結節良惡性更加準確的診斷結果。

當然，并不是所有患者都適合進行細針穿刺活檢，例如，甲狀腺結節直徑超過10 mm 的患者，可以進行細針穿刺活檢；但若是甲狀腺結節直徑不足10 mm，則不推薦進行細針穿刺活檢。 此外，對于存在下列情況的患者，應該以超聲進行引導： ①超聲檢查顯示結節具有惡性征象的患者；②頸部淋巴結存在異常超聲影像的患者；③童年時期接觸過輻射污染源或頸部有過放射性照射性經歷的患者； ④存在甲狀腺癌病史或家族病史的患者； ⑤行18FFDG PET 檢查顯像呈陽性的患者； ⑥血清降鈣素異常升高的患者。 但是超聲檢查顯示結節呈純囊性的患者、核素顯像檢查顯示為“熱結節”的患者、超聲檢查已經顯示為高度可疑惡性的患者，可疑不必進行細針穿刺活檢。

綜上所述， 單純的細針穿刺活檢無法準確定位至病變位置，反復穿刺會給患者帶來較大的刺激或創傷，而細針穿刺活檢本身具有較高的特異性和靈敏性， 在超聲的引導下，細針可以更準確地穿刺甲狀腺結節，進而獲得更高的診斷準確率， 若能對整個穿刺過程進行嚴格的質量控制，則能進一步提高診斷準確性。