兒童新型冠狀病毒肺炎的病因病機演變及治療探討

李偉偉 雍亞云 吳玉苗

摘要 新型冠狀病毒肺炎屬于中醫“疫病”的范疇，具有強烈的傳染性和流行性，筆者結合兒童特有的生理病理特點，對此病因病機演變就辨證論治進行探討，認為此次疫情以濕毒、寒毒、熱毒三者膠著，以濕邪為主，互相影響，形成了天地之異氣——疫戾之邪，作用于人而發病，此次疫病非傷寒非溫病，治療上既不能全按六經辨證，亦不能全按衛氣營血及三焦辨證，應多重辨證組合論治，在不同病理階段有所偏重，需要分寒熱虛實、分階段治療，以截斷疾病向惡進展。

關鍵詞 兒童;新型冠狀病毒肺炎;疫邪;病因病機;治療;探討

Abstract The Novel Coronavirus Pneumonia（NCP） falls into the category of “epidemic disease” in TCM，which has strong infectivity and epidemicity.Combined with the unique physiological and pathological characteristics of children，the paper discussed the etiological evolution and treatment based on syndrome differentiation.It is believed that NCP is caused by dampness toxin，cold toxin，heat toxin and mainly by dampness toxin，the above three are mutually influenced which forms the evil between heaven and earth——the pestilence，acting on people and causing the disease.NCP is neither cold pathogenic disease nor warm disease and cannot be treated according to the syndrome differentiation of six channels theory or the syndrome differentiation of Wei，Qi，Ying，Xue/San Jiao theory.Combined syndrome differentiation method should be applied and a certain syndrome differentiation method should be stressed according to different pathological stages.Cold，heat，deficiency，excess and pathological stages should be identified so as to stop deterioration.

Keywords Children; Novel Coronavirus Pneumonia; Pestilence; Etiology and pathomechanism; Treatment; Discussion

中圖分類號：R254.3;R512.99;R725.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.002

2019年12月以來，湖北武漢陸續發現了多例不明原因肺炎病例，我國其他地區及境外相繼發現了類似病例[1]。現已證實其為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）確認并命名為新型冠狀病毒疾病[2]，該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎，國家衛生健康委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[3]。

COVID-19屬于中醫“疫病”的范疇，具有強烈的傳染性和流行性的特點。許慎《說文解字》中：“疫，民皆疾也”。明代吳又可《溫疫論》指出“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之疫氣”，疫氣是來勢兇猛，變化迅速，病死率高的急性傳染病。《素問·遺篇·刺法論》指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。說明各個年齡段觸之皆可發病，COVID-19皆普遍易感，目前兒童發病相對較少，且多為家族聚集性發病[4]，但報道兒童感染病例有所增加[5]。

現我們結合COVID-19診療方案（試行第五版 修正版）[1]就兒童的生理病理特點探討兒童COVID-19病因病機演變及治療，現將結果報道如下。

1 病因-內外因素相合為患

清代吳鞠通在《溫病條辨》中說“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，一個是疫癘之氣，二個是穢濁之氣。中醫對疫癘的認識與治療，不僅僅是針對具體的致病原，還要考慮人體內環境形成的易感性，發病是邪氣與正氣相互作用的結果，內外因素相合為患，所謂“兩虛相得，乃客其形”，現分別闡述。

1.1 外因-寒濕熱夾雜 中醫認為，疫病的發生是受違背自然時氣的疫毒之氣侵襲。1）從五運六氣來講，己亥年土運不足，厥陰風木司天，在庚子年初之氣為厥陰風木，木克土，以致脾土虛弱，不能健運水濕，致濕邪偏盛[6]。冬終之氣即六之氣，己亥年終之氣太陽寒水，是一年中氣候最為寒冷的時候，導致武漢地區以陰冷潮濕天氣多見。同時本次疫情潛伏期較長，病程較長，這些特性都是濕邪致病的特點，所以濕邪貫穿疾病的發展變化過程。

2）吳鞠通《溫病條辨》：“冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”，本病發于己亥年年末，少陽相火在泉，終之氣之客氣又為少陽相火[7]，兩火相合，相火涌動，故冬天為暖冬，武漢地區氣溫相比往年高。氣候偏暖，冬行春令，乃非其時有其氣，本應冬季寒冷，萬類潛眠，然今冬暖，天地陽氣不潛藏，邪火彌漫，太宇不清。此為寒濕之中夾雜火熱的氣候，即可引發天地間的一種“癘氣”，現代醫學角度來說，就是病原微生物—新型冠狀病毒在適宜條件下，引起爆發性流行。故疫癘之氣（新型冠狀病毒）得以橫行，而極具流行性傳染性。

1.2 內因-正氣不足 《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。明確指出人體正氣不足是導致外邪戾氣侵犯機體發生疾病的一個決定性因素。《素問·陰陽應象大論》曰：“冬不藏精，春必病溫”，冬季應陽氣斂藏，蓄養精氣的季節，而今年冬季長時間過于溫暖，導致陽氣耗散不收，天人相應，人體的陽氣今冬也是潛藏不足。如果陰陽相對充足且平衡的個體，機體尚能動態協調，但平素陰陽不和諧者，此時陽不潛藏，致陰陽失調，一旦吸入戾氣，發病的機率以及嚴重程度都會增加。

小兒為稚陰稚陽、純陽之體，生長發育旺盛猶如旭日之初升，故又稱之純陽之體，雖為純陽，然亦為稚陽，形體稚嫩衛外功能薄弱，尤其是是肺臟嬌嫩、脾常不足，因而機體抵抗力相對薄弱低下，對四時氣候的變化、適應能力差，所以，一旦寒溫失調，防衛失當，則易為外邪所犯。

綜上所述，本次疫情發于己亥年終之氣，遷延至庚子年初仍膠著難去，并有發展變化之勢[8]。武漢乃江城，十二月既陰雨綿綿，又值冬季，雖為暖冬，畢竟寒為主氣濕，進入一月，陰雨連綿半月有余，則寒邪夾濕易傷肺困脾[9]。疫癘之邪性質偏頗，不循常理，不同于傷寒、溫病，我們認為本次疫病是因寒毒、濕毒、熱毒相搏結形成的非時之“癘氣”，在內外因相互作用，寒濕熱毒夾雜之“癘氣”與陰陽失調之體，形成了本次疫病的主要病因。

2 病機演變

目前統計的兒童最常見的癥狀是發熱（87.9%）、咳嗽（67.7%）、腹瀉（3.7%）、嘔吐（5.0%）[10]。從中醫來說，小兒肺臟嬌嫩、脾常不足，脾與肺二者是母子之臟的關系，母子同病，即也是手足兩太陰同病，因此小兒表現出來的不僅有肺受邪的相關表現，也有脾胃的癥狀[11];早在《靈樞》中就有關于肺與腸胃經絡相連的記載，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明了由脾胃腸到肺具備傳變的基礎[12]。

癘氣先從口鼻入，中氣實者病在陽明，中氣虛者病在太陰。

2.1 疾病初期-以濕為主 寒濕留戀在表，邪犯肺衛，正氣受損，以致肺失宣降，氣機升降出入失常，水液輸布失調;濕為陰邪，“濕勝陽微”，易傷陽氣，阻遏氣機，脾主運化水液，性喜燥而惡濕，外感寒濕熱疫毒，內外合邪，脾陽不振，運化無權，寒濕內生，脾肺受損，表里俱病，內有濕而外有寒;疾病初期則以發熱、干咳、痰少，乏力，惡心嘔吐、納差、腹瀉等為表現，治以散寒解表化濕健脾為法，若郁而化熱則兼以和解表里。

2.2 進展期-濕熱之邪相爭 疾病發展迅速，邪入機體后侵入陽明，小兒為純陽之體，濕邪困脾閉肺，濕性黏滯，阻遏氣機，體實患兒則邪易入陽明熱化，外濕毒入里化熱，或熱重濕輕，易化火化燥傷津，陽明里結，熱燥傷陰，熱邪煉液為痰，痰熱互結，腑氣不通，肺與大腸相表里，加重肺氣閉郁，則見起病急、高熱，腹脹，便秘、煩躁、呼吸困難;

邪入陽明或濕重熱輕，濕性重濁黏滯，易阻滯中上二焦氣機，困脾蘊肺，致脾失健運，肺失宣肅，氣機不暢，郁閉上焦則咳嗽加重，可見喘憋氣促，郁閉中焦則可見乏力倦怠加重，納差，腹脹，胸悶不饑，口不渴等，此為部分患兒具有發熱午后尤甚的病機。

邪入陽明或濕熱并重，濕熱相合，困脾蘊肺，氣機不暢，郁積化熱，濕不去而熱更熾，且脾失健運，肺失宣發及通調水道，致水聚為痰，痰飲射肺，故咳嗽痰多，口吐涎沫，濕邪困脾，脾失健運而見胸悶腹脹，肢酸倦怠，或身目發黃，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，濕熱上薰咽喉故見咽痛。

2.3 危重期-熱化或寒化 癘氣郁久化毒，熱毒熾盛，熱久傷陰，損傷肺絡，故見咯血;逆傳心包，邪毒內閉氣機，故見咳喘、呼吸衰竭、休克，多臟器衰竭等。機體如若不能祛除癘氣，在不同體質基礎上，病機會朝著熱化和寒化2個不同的方向發展，進入危重期。熱化就是在疫毒化熱閉肺后熱傷氣血津液內閉外脫，可見神昏、煩躁等熱入營血之癥;寒化是在疫毒化熱過程耗傷人體大量陽氣陰竭陽脫，轉為汗出肢冷等陽脫虛寒之證。

2.4 恢復期-邪去正虛 如治療得法，邪去正虛則進入恢復期，可見氣短乏力，納差，痞滿，大便欠暢等癥，此期宜健脾補肺，使正氣漸漸恢復;對于熱傷肺胃、津液虧虛者，口干食少，疲乏，舌紅少苔，兼養陰生津。

其基本病機可概括為：疫毒外侵，正氣虧虛，陰陽失調。病理性質涉及寒、濕、熱、毒、虛、瘀。小兒易虛實兼夾為患，此次疫病非傷寒非溫病，故既不能全按六經辨證，亦不能全按衛氣營血及三焦辨證。理應多重辨證組合論治，在不同病理階段有所偏重，需要分虛實、分階段治療。

3 治療

3.1 初期

3.1.1 寒濕郁肺 辨證要點：發熱，咳嗽，身困乏力，無汗不渴，苔白膩，脈浮緊者，當以疏表宣肺，散寒除濕為法，方選麻黃加術湯[13]。組成：炙麻黃、杏仁、桂枝、炙甘草、白術、淮山藥、炒麥芽。由麻黃湯加白術而成，其中麻黃湯發汗解表助濕邪外出，白術或蒼術健脾祛濕，麻黃得雖發汗而不至多汗，而白術得麻黃可以行表里之濕，考慮小兒脾常不足加用淮山藥、炒麥芽健脾消食行氣。小兒為“稚陽”也是“純陽”，病理表現為“易虛易實、易寒易熱”，正如葉天士《溫熱論》曰：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”。故易郁而化熱入少陽，則為太陽傷寒少陽證，選用三拗小柴胡湯宣肺和解表里，方藥組成炙麻黃、杏仁、炙甘草、柴胡、法半夏、人參、黃芩、生姜、大棗、淮山藥、炒麥芽。

3.1.2 寒濕犯表 辨證要點：發熱，頭痛，胸膈滿悶，惡心嘔吐，便溏，舌苔白膩，脈浮或濡緩。治法：散寒解表，健脾祛濕。方選藿香正氣散。方藥組成：藿香、紫蘇葉、白芷、大腹皮、桔梗、白術或蒼術、茯苓、法半夏、厚樸、陳皮、炙甘草、生姜、大棗。結合病因病機可知寒濕偏重，易遏制衛表之陽氣及阻滯中焦，出現頭痛，胸膈滿悶，惡心嘔吐等，故選用藿香正氣散解表散寒祛濕，方中藿香芳香化濁，理氣散寒;紫蘇葉、白芷助藿香發散風寒，兼化濕濁;半夏、陳皮和胃止嘔;白術、茯苓健脾祛濕;厚樸、大腹皮行氣除滿，利水化濕;桔梗宣肺;生姜、大棗、炙甘草調和諸藥。若寒濕化熱入少陽，為太陽中風少陽證，選用柴胡桂枝湯解表和里。組成：桂枝、黃芩、芍藥、人參、炙甘草、法半夏、大棗、生姜、柴胡。

3.2 進展期——疫毒閉肺

3.2.1 濕重于熱 辨證要點：低熱難退，咳嗽，身重頭暈，肢倦乏力，胸悶不饑，口淡不渴，面色淡黃，苔白，脈弦細而濡。治法：宣暢氣機，清利濕熱。方劑可選用三拗湯+三仁湯/達原飲。方藥組成：炙麻黃、杏仁、炙甘草、半夏、滑石、薏苡仁、通草、白蔻仁、竹葉、厚樸;知母、芍藥、黃芩、厚樸、檳榔、草果。本證濕邪偏盛，阻遏肺脾氣機，故治療以疏通氣機為主，氣機暢通則濕自除，方中麻黃、杏仁宣通上焦肺氣，氣化則濕化;白蔻仁化濕行氣以調暢中焦氣機;薏苡仁、滑石、通草、竹葉清熱利濕，使濕熱從小便而去;厚樸、半夏下氣除滿。達原飲是治療瘟疫熱毒，邪伏膜原之代表方，方中黃芩清瀉火;檳榔下氣消積;厚樸、草果燥濕化痰;知母、芍藥滋陰和血，諸藥共奏，以達膜原，邪氣自除。

3.2.2 濕熱并重合并痰飲射肺證 辨證要點：發熱口渴，咳嗽痰多，氣喘，口吐涎沫，胸悶腹脹，肢酸倦怠，咽痛，或身目發黃，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈濡數或滑數。治以宣肺清熱，解毒利濕。方劑選用清肺排毒湯[14]。方藥組成：炙麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、豬苓、白術、茯苓、柴胡、黃芩、姜半夏、生姜、紫菀、款冬花、射干、細辛、山藥、枳實、陳皮、藿香。清肺排毒湯可由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減而成，其中以麻杏石甘湯為主，清熱宣肺平喘之功，方中麻黃解表宣肺，使熱邪從皮毛出，杏仁肅降，同時肺與大腸相表里，石膏清肺胃之熱從大腸出，甘草救津液，扶正，補脾胃;合用五苓散通陽淡滲利濕祛水，合用小柴胡湯則清熱和解少陽，扶正驅邪、調和中焦;射干麻黃湯主要是宣肺化痰止咳，加枳實降腑氣使邪從大腸出，藿香芳香化濕，同時合用山藥、陳皮健脾行氣化濕，全方合用共起宣肺清熱、解毒利濕之效。

3.2.3 熱重于濕——陽明里結證

辨證要點：起病急，高熱，干咳，氣促，喘息，胸悶，腹脹，便秘，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清肺平喘，瀉熱通便。方用麻杏石甘湯+宣白承氣湯/升降散。組成：炙麻黃、杏仁、炙甘草、生石膏、淮山藥、炒麥芽、大黃、杏仁、瓜蔞皮、地龍、蘆根、大黃、白僵蠶、蟬蛻、姜黃。（注：炙麻黃與石膏之比為1∶5）。我們認為本證主要是濕熱毒留戀三焦，上焦肺氣不通，中焦濕熱從熱化，結于陽明胃腸，形成陽明里結證。正如葉天士《溫熱論》所言：“再論三焦不得從外解，必致成里結，里結于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法”。故用麻杏石甘湯清熱宣肺平喘。正合《溫病條辨》治“熱飲”方：“喘咳息促，吐痰涎，脈洪數，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”;對于濕熱所致的陽明里結證，結合“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，以降陽明、通腑瀉熱。加用地龍通絡平喘;并用淮山藥、炒麥芽健脾和胃，正切合小兒脾常不足之生理特點。兩方合用，臟（肺）腑（腸）同治。升降散方中白僵蠶、蟬蛻宣通氣機;大黃、姜黃清解郁熱，一升一降，內外調和。若熱盛傷陰較重，可加白虎加人參湯。

3.3 危重期

3.3.1 內閉外脫 辨證要點：高熱，氣喘，咯血，神昏煩躁，胸腹灼熱，大汗淋漓，手足逆冷，少尿或無尿，舌質暗，脈散大。治以清熱開閉固脫。方選生脈散+三石湯[15]/小陷胸湯。方藥組成：人參、麥冬、五味子、滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹，金銀花、通草、金汁。中成藥可加用安宮牛黃丸溫水溶化，每次半丸，2次/d鼻飼。本病發展到危重癥，出現虛證之脫證，主要表現為大汗淋漓，手足逆冷等，故選用生脈散具有補肺益氣固脫之效;實證之邪熱閉肺，熱邪阻于胸肺致氣喘，神昏等，故選用三石湯清熱開竅，方中杏仁宣通肺氣肺，滑石、生石膏、寒水石、竹茹、通草清下、中焦濕熱;金銀花、金汁化濁解毒;諸藥共用清三焦熱毒，開竅固脫。注重權衡正虛邪實，酌情調整用藥。

3.3.2 陰竭陽脫 辨證要點：四肢厥冷，大汗淋漓，體溫下降，面色蒼白，氣促，舌質暗，脈微欲絕。治以回陽救逆。方用參附龍牡救逆湯。方藥組成：人參、附子、龍骨、牡蠣、山茱萸、炙甘草。疫毒日久化熱傷陰，陰傷過極易轉化至陽脫，故出現四肢厥冷，脈微欲絕等陽氣驟脫之象，故急以參附龍牡救逆湯溫陽救逆固脫，方中人參大補元氣;附子回陽救逆;龍骨、牡蠣潛陽補陰;炙甘草調中;山茱萸救陰和陽。

3.4 恢復期

3.4.1 肺胃陰虛 辨證要點：低熱，干咳少痰，口干，饑不欲食，疲乏，舌紅少苔，脈細數。治法：清養肺胃，生津潤燥。方劑可選用沙參麥冬湯。方藥組成：沙參、玉竹、生甘草、桑葉、麥冬、生扁豆、天花粉、淮山藥、炒麥芽。瘟疫之邪易化燥傷陰，故本病到恢復期后，陰液耗傷，津液虧虛，病位在肺胃，當選用沙參麥冬湯滋養肺胃，方中沙參、玉竹、麥冬滋陰潤肺，天花粉、桑葉、生甘草清熱潤燥生津;白扁豆健脾化濕;加用淮山藥、炒麥芽健脾和胃。

3.4.2 肺脾氣虛 辨證要點：咳嗽，少痰，氣喘，食少便溏，乏力，氣短，舌淡，苔白，脈虛。治法：補肺益氣健脾。方劑可選用黃芪六君子湯。方藥組成：人參、黃芪、茯苓、白術、炙甘草、陳皮、半夏、淮山藥、炒麥芽。本病后期，余邪留戀，易耗氣傷津，當補肺脾氣，因脾為氣血生化之源，肺主一身之氣，故補肺先補脾，培土生金，本方由六君子湯加黃芪組成，具有補脾益氣之功。方中人參、黃芪補肺脾氣;白術、茯苓健脾祛濕;陳皮、半夏理氣化痰;加用淮山藥、炒麥芽健脾氣和胃，全方補脾氣以益肺氣，培土生金。

4 中藥預防

《素問·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干”，中醫注重未病先防。我們認為本次疫病預防以立中為法，“夫治未病者……當先實脾，四季脾旺不受邪”。“土者也，調和陰陽上下水火之樞機也”。“執中洲以達四旁”。中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血旺則正氣足，結合新型冠狀病毒時疫特點，推薦桂中醫兒科防感茶飲，組成（5～6歲兒童量）：土茯苓10 g、山楂5 g、陳皮 g、炒麥芽5 g、淮山藥10 g、生姜2 g，水煎煮沸30 min后，加適量飴糖分次溫服，以調中健脾、培土生金。

5 結語

我們認為本疫病的病因正如吳有性在《瘟疫論》中所言：“非風、非寒、非暑、非濕”，而為寒毒、濕毒、火熱三者膠著雜合而至，形成的疫毒戾氣。病機是三者雜合客身，恰逢“虛形”，兩虛相得致病。濕毒彌漫為此疫的關鍵病因病機。本病非傷寒、非溫病，但治療又離不開傷寒溫病，需多重組合辨證論治。“虛則太陰”，戾氣從濕化寒化，傷陽，按傷寒六經辨證論治;“實則陽明”，戾氣從濕化熱化火化燥化，傷陰，按溫病的濕熱論治。截斷疫病向惡的中心病機：陽明里結證，選吳鞠通治溫病“熱飲”方麻杏石甘湯，以及陽明里結證之緩下方宣白承氣湯，是截斷疾病的關鍵方劑。同時，考慮小兒為稚陰稚陽之體，脾常不足，采用扶正祛邪治未病的方略，有助于戰勝此疫。

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（2020-02-21收稿 責任編輯：楊陽）