某院“過程及結果類”護理敏感質量指標評價分析

姚虹 張秀敏 李萍

質量是醫院管理的核心，護理質量是醫院質量的重要組成部分[1]。科學的護理質量評價可以發現質控工作的優點和缺點，可靠的評價結果可以幫助管理者有的放矢地發揚優點和改進缺點。護理敏感質量指標是反應護理質量水平的量化尺度[2]。2016年國家衛生計生委醫院管理研究所將護理敏感質量指標確定為結構、過程及結果三大類13項，結構指標是指相對穩定的醫療支持環境；過程指標是健康服務人員按照工作或技術的要求與規范執行實際活動的過程；結果指標是指健康服務人員在為服務對象提供各種干預后，服務對象呈現出的反應與結果[3]。本研究結合醫院近年來護理質量現狀，應用“過程及結果類”護理敏感質量指標，用基于數據的科學管理手段，對2014—2018年醫院護理質量進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

數據來源于新疆某三級綜合醫院2014—2018年上報國家護理質量數據平臺“過程及結果類”護理敏感質量指標原始數據集。指標包括住院患者身體約束率、跌倒發生率、住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率、導尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管率、氣管導管非計劃拔管率、導尿管相關尿路感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率及中心血管導管相關血流感染發生率。運用國家護理質量數據平臺2014—2018年區域18家及國家層面723家三級綜合醫院連續5年的數據。

1.2 方法

登錄國家護理質量數據平臺，選取醫院、區域及國家三個層面的住院患者身體約束率、跌倒發生率、住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率、導尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管率、氣管導管非計劃拔管率、導尿管相關尿路感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率及中心血管導管相關血流感染發生率等“過程及結果類”護理敏感質量指標。采用“基準比較”法評價醫院住院患者護理質量，包括以“年度”為基準對醫院2014—2018年“過程及結果類”護理敏感質量指標的變化進行縱向比較評價，以及與所在區域和國家“過程及結果類”指標進行橫向比較。

1.3 數據處理與分析

使用SPSS 13.0統計軟件進行數據錄入形成數據庫，采用（n，%）對各個指標進行計數資料分析；非正態分布數據以中位數和四分位數間距描述，采用秩和檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院基本情況

2014—2018年醫院規模有所增大，其中床位數不斷增加，而護士人數無增加，醫院護患比中位數2016年約為9.30，2018年護患比中位數10.01，1名護士照顧10名患者。見表1。

2.2 醫院“過程及結果類”護理敏感質量指標情況

2014—2018年住院患者身體約束率、跌倒的發生率、導尿管非計劃性拔管發生率及胃腸管非計劃拔管率成逐年上升。導尿管相關尿路感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率逐年下降。見表2。

2.3 醫院“過程及結果類”護理敏感質量指標在區域、國家的分布情況

2014—2018年醫院“過程及結果類”護理敏感質量指標中住院患者身體約束率、跌倒發生率、跌倒傷害率、住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率、導尿管相關尿路感染發生率及呼吸機相關性肺炎發生率中位數及四分位間距在不同層級進行橫向比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

護理質量評價是將當前護理工作的執行情況、效果，與質量目標或要求進行比較，“用比較判高低”，將評價對象的表現與其他參照系的表現相比較，而非“自說自話”，從而發現質量優勢或差距，總結經驗或不足，制訂質量改善策略以最終提高質量。2016年7月國家護理質控中心出版《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》，并建立護理敏感質量指標數據采集網絡上報平臺——國家護理質量數據平臺，指導各級護理管理者開展護理質控工作。醫院于2016年7月按照要求填報護理敏感質量指標數據，本研究是將醫院2014—2018年上報國家護理質量數據平臺“過程及結果類”護理敏感質量指標在不同的層級進行不同應用，衡量醫院護理質量現狀，幫助管理者客觀評價護理質量，依據數據變化異常，明確問題所在。

3.1 以年度為基準進行指標縱向比較，科學評價自身護理質量與安全風險變化

護理質量評價指標監測貫穿于護理全過程，包括結構、過程、結果的全面質量檢測。“沒有測量就沒有改善”[4-5]，將質量問題用可測量的指標通過定量資料作為證據來對質量的高低優劣進行判斷，通過數據分析尋找改善工作質量的方法，是管理者由經驗性管理向精細化科學管理模式的轉變[6]。本研究以年度為基準匯總整理“過程及結果類”指標數據，觀察醫院護理質量狀態。從表2可以看出，2014—2018年住院患者身體約束率、跌倒的發生率、導尿管非計劃性拔管發生率及胃腸管非計劃拔管率呈逐年上升。住院患者身體約束率、跌倒的發生率五年間呈2倍上升趨勢。指標數據的顯現，首先給管理者傳達質量與安全關注的重點，對于異常的指標波動，應積極尋找引起指標數據升高的原因及關鍵的環節，從而明確并實施改善的方向與重點，并對高風險趨勢的質量狀態提前預警干預。身體約束不僅給患者帶來不同程度身心傷害，也是護士面臨眾多的倫理難題[7]。跌倒是嚴重影響患者生命安全的事件之一，導尿管非計劃性拔管發生率及胃腸管非計劃拔管率均是ICU質量控制的重要指標，反映ICU管理能力和診療能力[8]。通過指標挖掘數據背后的故事，從異常事件數據的收集、記錄與報告開始避免籠統進行，建議以5W2H的框架來采集護理事件的質量信息，如事件的主體、客體、發生時間、地點、過程、頻次及后果，發現導致質量異動的共性原因，如醫院規模的擴張，而護士人力無增加，護理人力配置的不足是引起負向指標連續升高的共性因素，這也與國內多項研究報道護士人力的配置均與跌倒及非計劃拔管相關一致[9-10]，也為管理者進行人力配置提供有力證據。此外，在醫院不同護理單元之間或同一護理單元不同時期之間對于“過程及結果類”敏感性質量指標進行回溯性分析，通過自身歷史性縱向變化趨勢的比較，確定護理質量的薄弱點及可能的影響因素，有針對性地制定持續改進方案，在改進的過程中也能夠判斷哪些努力取得了成效。回顧5年導尿管相關尿路感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率，運用持續質量改進方案，呼吸機相關性肺炎發生率由22.251‰降低至1.872‰，導尿管相關尿路感染發生率由2.324‰降低至0.396‰。

表1 2014—2018年醫院基本情況

表2 2014—2018年醫院“過程及結果類”護理敏感質量指標數據

表3 不同層級“過程及結果類”護理敏感質量指標中位數（四分位數間距）描述統計結果

3.2 以不同層級為基準的醫院間橫向比較，明確自身護理質量定位及差距變化

敏感性質量指標在不同的層級有不同的應用[11]。通過測量各個指標平均值和變異度，在不同層面進行匯總、分析，以客觀的資料明確自身護理質量定位及差距變化。本研究利用國家護理質量數據平臺采集到2014—2018年不同層級“過程及結果類”敏感性質量指標進行橫向比較，從表3可以看出，醫院住院患者跌倒的發生率不僅在以年度為基準進行縱向比較時逐年升高明顯，同時，在不同層級醫院進行橫向比較差異有統計學意義（P＜0.01），雖然數據顯示跌倒的傷害率中位數為0，但通過縱向橫向比較發現跌倒已成為亟待解決和改善的質量問題。除護理人力對住院患者跌倒發生的影響外，還需要從醫院內專科和護理單元層面上進行數據的收集及分析，如具體科室、病種分布、患者年齡構成、性別占比等特征變量的數據的收集。同時對于跌倒傷害率數據的準確性需進行核準。住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率在與不同層級醫院的中位數及四分位間距比較中有顯著性差異，在以年度為基準的醫院縱向比較中該指標也呈波動狀態，管理者進行指標數據分析時，除了統計壓瘡發生的例數，比較發生率之外，更需要考慮醫院護理單元不同年度的發生率，在此基礎上還應考慮醫院或者護理單元收治患者的年齡、疾病嚴重程度等影響。在醫院以年度為基準比較導尿管相關尿路感染發生率及呼吸機相關性肺炎發生率兩項指標逐年下降，但在不同層級進行比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明醫院對于兩項指標進行的質量改善取得了成效，但是與區域及國家同級別醫院進行比較還有一定差距，具有進一步改善與提升的空間，因此在質量持續改進中，可以根據不同層級指標中位數及上下四分位間距繪制控制圖，制定下一階段改善的目標，同時運用質量管理工具對于差距及差距的變化進行醫院層面及區域、國家層面的分析。國家護理質量數據平臺作為護理管理者質量分析和改善的助手，通過對指標數據的持續監測與分析，醫院便可以定位自身在區域及國家的位置，反饋給全院及護理單元，營造以客觀數據來判高低，以監測問題為導向的科學評價醫院護理質量及持續改進的質量文化。

綜上所述，“過程及結果類”護理敏感質量指標從護理活動的過程控制和服務對象呈現出的反應與結果進行評價分析，有助于護理服務的規范化和標準化，對于提升護理質量管理水平，改善護理服務質量有著重要的意義。本研究通過對醫院五年間“過程及結果類”護理敏感質量指標的橫向與縱向比較，從整體的角度直觀掌握醫院護理質量的現狀，鑒別質量差距和問題，根據評價結果找出重點關注的指標，提出改進建議，為醫院護理質量持續改進的重點及策略提供客觀依據。

護理指標閾值起到連接指標與質量的關鍵作用[12]。如何根據醫院規模、病房類型、患者病種及重癥程度，應用國家護理質量數據平臺這個管理助手，設立閾值進行指標的分析和判斷，以及以病房為基本各護理單元層面的數據分析是下一步研究及管理策略。