額顳葉癡呆1例報告并文獻復習

徐 磊，陳 濱，李曉炎，邱培森，王任婕*，何金婷*

(吉林大學中日聯誼醫院 1.神經內科四病區；2.醫學影像與核醫學科，吉林 長春130033)

額顳葉癡呆(FTD)是一組由前額葉和顳葉變性引起的進行性神經退行性疾病。FTD病理表現與阿爾茨海默病(AD)不同，占所有癡呆患者的10%-20%。通過18F-FDG-PET、11C-PIB-PET 聯合顯像明確FTD的報道較少，現將本科診治的1例FTD報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，64歲，主訴：“行為異常、記憶力減退3年，言語困難17個月，吞咽困難1個月，發熱1天”于2018年1月入院。病人于2015年3月出現3次外出后遺忘攜帶鑰匙,經常易怒。2015年8月就診長春市某醫院，行頭部MRI檢查示腦組織萎縮，考慮“AD”，口服藥物治療。2016年8月，與患者交流困難，病人言語減少。近2年情感淡漠逐漸加重，行為刻板、對家屬漠不關心、記憶障礙逐漸加重。入院前1個月病人開始吞咽困難，言語障礙加重，無法進行多詞語句表達。入院前1天病人發熱伴行走困難就診。既往體健。遺傳史：患者父母無癡呆病史，但患者兄長目前存在記憶力減退癥狀。入院查體：神志清楚，失語，表情呆滯，記憶力、計算力查體不合作，四肢肌力3級，肌張力增高，雙側病理征陽性，余查體不合作。

1.2 檢測指標血常規WBC 11.6×109/L，甲功、免疫常規等常規檢查正常。胸部CT：雙肺下葉背側斑片狀高密度影。

1.3 PET檢查11C-PIB-PET聯合18F-FDG-PET顯像檢查，18F-FDG-PET(圖1)顯像示額葉及顳葉前部和皮質下結構糖代謝減低明顯，后扣帶回無糖代謝減低。11C-PIB-PET(圖2)現像示腦干、小腦齒狀核、半卵圓中心、放射冠區存在少量PIB顯示，雙側大腦半球以及小腦皮質無PIB放射性滯留。

1.4 治療方法和結果積極治療后無發熱，言語困難較前略改善，家屬攙扶下可以行走。

圖1 患者18F-FDG-PET結果 圖2 患者11C-PIB-PET結果

2 討論

FTD是一種常見的累及前額葉及顳葉前部的神經退行性疾病，是僅次于AD的第2種常見的變性病性癡呆[1]，該病人考慮為行為異常型FTD。90%FTD患者部分或完全缺乏自知力，隨著病情進展，會出現認知功能障礙，因該病人家屬在就診時主要描述記憶障礙，給醫生首要考慮阿爾茨海默病增加一定概率，詳細詢問病史會發現病人早期情緒、行為舉止異常，晚期病情進展較迅速，出現明顯記憶障礙、錐體外系癥狀以及幻覺。有研究稱FTD患病率以及發病率相關報道非常有限[2]，Knopman等人估計美國45歲至65歲之間的FTD患病率為15-22/10萬，在相同年齡區間發病率是2.7-4.1/10萬，總的來說，估計僅美國就有大約2萬到3萬個FTD病人。然而，真實的FTD病人數可能比這些要多[2]。FTD患者往往就診非神經科醫生而未被識別以及存在眾多的精神癥狀導致漏診[2-4]。該患者在入院前曾被某省內三家甲等醫院診斷“AD”，經給予口服一段時間“安理申”藥物治療癥狀未見緩解。AD是一種起病隱匿的漸進性加重的神經系統退行性疾病，臨床上主要以記憶力減退為主，包括語言障礙、視空間功能障礙、執行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現為特征，病理特征主要包括淀粉樣斑塊和神經元纖維纏結[3]。FTD病理表現為額顳葉萎縮，并且雙側大腦半球神經元丟失、星形膠質細胞增生、以及不同類型的蛋白沉積[5]。盡管AD與FTD存在不同的病理，典型臨床表現存在不同，但在實際臨床工作中AD和FTD 鑒別存在難度，因為其臨床表現有時可以重疊，比如AD患者和FTD患者均可出現注意力和定向力障礙，由于語言功能障礙可導致FTD患者在測試中表現為延遲記憶缺失，AD患者在晚期也出現明顯的執行功能障礙和精神行為異常等[6]。所以對于早期識別出額顳葉癡呆，并指導下一步治療尤為重要。研究發現，AD患者18F-FDG-PET特征性表現是雙側顳-頂聯合皮質區、后扣帶回、楔前葉為代謝減低區[7]。FTD患者18F-FDG-PET表現是主要位于額葉及顳葉前部和皮質下結構代謝減低，代謝減低腦區的不對稱性及后扣帶回不易受累有助于 FTD 與 AD 的鑒別。 AD特征性病理改變之一是大腦皮質 Aβ過度聚集，最終發展成為 AD。PIB(N-[11C]甲基-2-對甲氨基苯基-6-羥基-苯并噻唑 ) 作為 Aβ特異性的分子探針能與細胞外和血管內纖維狀的 Aβ特異性結合[7]。11C-PIB-PET有助于在體檢測腦內 Aβ斑塊的沉積，PIB-PET成像已被美國FDA批準用于評估AD和其他原因導致認知功能下降成年患者腦β-淀粉樣神經炎斑塊密度。研究表明與18F-FDG相比，淀粉樣蛋白在視覺上的可信度較高，PIB-PET可以鑒別AD和FTD有超過90%的敏感性[8]。所以18F-FDG-PET聯合11C-PIB-PET 聯合顯像可以為 AD 及 FTD診斷及鑒別診斷供雙重的影像學依據，尤其是在大腦葡萄糖代謝減低腦區相互重疊時，11C-PIB-PET顯像可從病理學的角度起到鑒別作用。該患者18F-FDG-PET聯合11C-PIB-PET顯像提示額葉及顳葉前部和皮質下結構糖代謝減低明顯，后扣帶回無糖代謝減低，大腦皮質無PIB的放射性滯留完全符合FTD診斷。目前美國食品藥品監督管理局尚未批準任何藥物用于治療FTD。FTD的藥物治療主要是對行為、運動和認知障礙等對癥治療。一些開放性研究和臨床證據表明5HT再攝取抑制劑可能改善FTD患者的行為癥狀[10]，小劑量的非典型抗精神病藥物可改善FTD的精神行為癥狀，但會引起嗜睡、體重增加及錐體外系癥狀等不良反應[10]。鑒于已有確切的證據表明FTD患者腦內存在谷氨酸遞質系統的異常[11]，因此臨床上可使用N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(如美金剛)治療FTD[12]。關于美金剛在FTD 患者中的應用，已有一系列體外和體內研究表明其能夠減少 tau蛋白的病理性過度磷酸化[13]。提示可對FTD有一定療效。另外，由于FTD患者腦內不存在膽堿能遞質系統的異常[14]，目前的臨床研究尚未發現膽堿酯酶抑制劑對FTD有效的證據，而且其可能導致精神癥狀惡化，尤其是去抑制和強迫行為[15]。藥物治療并不能完全消除FTD患者的負面行為癥狀，因此需在藥物治療的基礎上，聯用行為、物理和環境改善策略等非藥物療法[9]。

額顳葉癡呆病人預后較差，病程3-10年，多死于肺部感染、泌尿系感染及壓瘡等并發癥。對其早期診斷、早期進行智力康復鍛煉或許提高生存質量，PIB-PET聯合FDG-PET檢查或許成為早期診斷的有效臨床手段。