肝素酶糾正的血栓彈力圖對于骨科圍術期抗凝治療監測的臨床研究

李尊嚴，劉 磊，紀 艷 ，張麗英，蔣 鶴，周榮博，周曼瑜，范垂姝*

(1.北華大學附屬醫院，吉林 吉林132001；2.北華大學第二附屬醫院，吉林 吉林132021)

深靜脈血栓(DVT)形成大多發生于制動狀態，尤其是骨科大手術。術后DVT重在預防，所以對于骨科圍術期的患者，術中以及術后都需抗凝治療，對DVT做到早期診斷。肝素酶糾正的血栓彈力圖(hmTEG) 與普通TEG(未去除殘留肝素) 檢測參數比較后，可以判斷患者體內是否有肝素殘留，對術后及時監測肝素的殘留量及凝血狀態更加有效，從而指導臨床合理應用抗凝藥物，給醫生判斷患者真正的出血原因提供更準確的依據[1,2]。本研究旨在探討hmTEG 在患者術后的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年至2017年期間住院的骨科圍術期患者60例，均為髖關節與膝關節手術患者，隨機分為低分子量肝素鈣(LMWH)(賽博利)5000iu皮下注射1 次/1日36例和依諾肝素(法國安萬特)30 mg/次皮下注射2 次/1日24例兩組。其中男48例，女12例，年齡17-83歲，平均56.8歲。分別在術前、術后6小時、術后三天及七天第一次用藥后4小時監測凝血四項及hmTEG 和TEG。并分別在術后三天及七天行下肢血管超聲監測。

1.2 儀器與試劑

美國Thrombelelastograph-5000型血栓彈性描記圖儀，普通杯、肝素酶杯和高嶺土購買自美國血液技術公司。全血血凝測定儀ACLTOP 700，試劑購買自instrumentation Laboratory Company。

1.3 檢測方法

采集60例患者外周靜脈血3 ml，枸櫞酸鈉與血液標本按照1∶9比例混合，抗凝后立即進行檢驗。2小時內利用血栓彈力圖儀完成檢測。TEG 檢測主要包含五個指標，R值、K值，a角，MA值以及凝血指標(CI)值。各參數的具體意義如下：R值代表凝血反應的時間，參考時間為5 min-10 min。K值代表凝血形成的時間，參考時間為1 min-3 min。Angle角(a角，凝固角)代表血凝塊形成的速率，參考角度為53°-72°。MA值代表血液凝塊的絕對強度，數值主要反映血小板數量或質量[3]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 TEG和hmTEG各參數比較結果

肝素酶糾正下前后TEG各參數比較，組內各時間點術前、術后6小時及術后三天TEG和hmTEG的R、K、MA、α角、CI值差異無統計學意義，術后七天與前三個時間點比較MA、α角、CI指數有差異，且差異有統計學意義(P<0.05)；依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，LMWH組無肝素殘留。LMWH組和依諾肝素組患者平均年齡分別為54.7歲和58.9歲。同一時間點TEG和hmTEG的K、MA、CI指數差異無統計學意義，術后七天同比TEG和hmTEG的R值、α角有顯著變化(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 兩組患者的凝血四項檢查

均在正常值范圍，差異無統計學意義。

2.3 下肢血管超聲監測

LMWH組術后七天有2例(5.56%)可見髂股靜脈充盈缺損，腔內低回聲；動脈血管內壁欠光滑。

3 討論

證據表明血小板活化確實有助于靜脈血栓的發展和傳播[4]，血栓形成患者的內皮細胞、血小板和白細胞活化，血小板-白細胞偶聯物的形成調節了白細胞和血小板活化和分裂。我們的研究中，MA值的增加也證實，血液高凝狀態的進一步增強，血小板起到了日益重要的作用。僅利用LMWH針對最終凝血酶的激活可能無法提供足夠的保護來對抗血小板活化，因此血液的高凝狀態可能會持續[5]。血流緩慢、靜脈壁損傷及血流高凝狀態是下肢深靜脈血栓形成三大因素。多發于長期臥床、肢體固定、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、外傷、手術、靜脈插管介入治療以及靜脈曲張伴靜脈炎的患者。在接受骨科手術的患者中，多種因素破壞了止血的調節機制，如內皮損傷、停滯和血小板活化[6]。帕特爾等在多倫多中心的研究，得出DVT的發生是由于預防失敗，而不是未能提供預防[7]。從臨床研究中證實，多數骨科大手術患者在術后七天血液呈高凝狀態，所以預防血栓形成，持續至少10天。由于TEG曲線反映了凝血過程的不同階段和所涉及的各個步驟的定性評價，可以用來識別各種臨床環境中的高凝狀態，并揭示出骨科圍術期之間的高凝狀態。用血栓彈力圖比較凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間[8]可以作為一個更好的指標監測術后血液高凝狀態，根據監測結果來適當調整藥量?？傊?，在術后早期發現高凝狀態對預測DVT并發癥很重要。在患者接受非心臟手術的觀察研究發現，有8.4%高凝患者發生術后血栓并發癥，有1.4%這樣的患者出現血栓栓塞發作[9]。

表1 低分子量肝素鈣(LMWH)組肝素酶糾正下前后TEG各參數比較

表2 依諾肝素組肝素酶糾正下前后TEG各參數比較

本研究兩組數據比較，LMWH組術后七天下肢血管超聲監測有2例(5.56%)可見髂股靜脈充盈缺損，腔內低回聲；動脈血管內壁欠光滑。而依諾肝素組血管超聲監測未見異常，LMWH是5000iu皮下注射1 次/1日，而依諾肝素是30 mg/次皮下注射2 次/1日。從研究結果可以看出，LMWH組的治療劑量對于術后DVT的預防與依諾肝素組比較效果不理想。依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，所以我們臨床試驗的劑量是否應該調整，還有待臨床上進一步探討。