2型糖尿病腎病患者不同干預方式對尿白蛋白排泄率、血糖水平及生活質量的影響

王麗華，張春環，巴婧翀，劉文芝*

(1.大連市中心醫院，遼寧 大連116033；2.大連醫科大學附屬第二醫院)

糖尿病(DM)作為嚴重威脅中老年人生活質量的一種慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)約占所有DM患者85%[1]。糖尿病腎病(DN)為T2DM的嚴重慢性微血管病變，以尿白蛋白排泄率高為主要表現[2]，提高其管理水平是目前研究重點。在慢性病管理中，診療依從性為保證疾病治療、護理措施得以實施的重要條件，而DN患者因各種原因導致其在接受血液透析診療期間依從性差，不僅影響其透析質量，也降低患者生活質量[3-6]。本文主要分析契約式就診管理對DN患者尿白蛋白排泄率、血糖水平及生活質量等的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2018年8月我院符合納入標準的200例DN患者臨床資料。納入標準：(1)滿足《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]、美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病及透析臨床實踐指南(K/DOQI)[8]中相關診斷標準，DN分期1-3期；(2)均為居住在本地的常住居民，且有小學以上文化程度，具備一定溝通交流能力；(3)均愿意配合完成隨訪管理，且隨訪資料完整，可供分析。排除標準：(1)合并糖尿病其他慢性并發癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；(2)合并心腦血管意外、嚴重肝腎功能不全者；(3)有酗酒、濫用藥物史或精神性疾病患者；(4)存在可能不依從或失訪情況者。依據患者自愿簽約原則，將DN患者分為觀察組(n=110，與家庭醫生簽約)、對照組(n=90，未簽約家庭醫生)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組簽訂契約式管理協議，內容包括必要的社區義診、固定的診室就診、健康教育、個人自我管理、家庭管理、定期追蹤隨訪等。(1)簽約協議管理：由腎內科醫生、責任護士、患者家屬及研究者組成契約管理干預小組，依據情況，結合腎內科特色，共同協商制定出院后干預方案，商討具體措施，簽訂協議，簽訂協議之前告訴患者做與不做的結果，而非命令式強迫其執行；(2)就診管理：在簽約并征得患者同意后，每次全科門診掛號就診系統直接引導患者預約固定簽約醫生的診室，家庭醫生依據患者情況，制定個性化診療計劃，提供慢性病藥物治療、一對一健康教育、生活方式指導，同時提供雙向轉診、必要的上門服務、定期追蹤隨訪等慢性病健康管理；(3)疾病管理：協議管理重點內容包括建立個人健康電子檔案、制定膳食表格，每日監測血壓、尿量等，簽約醫生或護士定期進行電話隨訪，家庭訪視，并指導其飲食、用藥和運動，同時依托信息化技術建立智能化家庭醫生服務模式，基于專病管理指南及專家資源構建針對T2DM伴DN的知識庫，設置相應健康評估提醒功能，智能化輔助患者識別潛在危險因素，也提高家庭醫生服務效率，經家庭醫生工作站等信息服務系統為患者提供隨訪管理功能及轉診功能等；(4)患者個人自我管理：在腎內科醫護人員協助下，由家庭醫生指導個體參與一些有治療性活動、預防性活動，包括自我情緒疏導，積極參加社區舉辦的同伴支持小組活動、糖尿病健身項目、專業營養師講座、慢性病自我管理課程或“腎友會”，記錄生活日志及個人健康檔案，患者依據治療方案及時與簽約家庭醫生溝通；(5)家屬協助管理：將家屬協助管理內容寫進簽約協議中，指示其配合家庭醫生的診療，如依據患者飲食習慣及飲食內容、液體攝入量，結合患者病情、各項生化指標制定合理飲食計劃，家屬幫助患者學會自我調節飲食，合理限制鈉、熱量的攝入量。連續干預隨訪12個月。

對照組采取非簽約門診自由就診模式，不固定診室及家庭醫生，門診隨機隨訪，依據原有公共衛生服務科慢性病隨訪管理方法進行隨訪，如建立電子檔案并進行管理，隨訪內容包括遵醫囑用藥、自由來門診就診，記錄其飲食、運動、血糖自我監測結果等。連續干預隨訪12個月。

1.3 觀察指標

(1)采用貝克曼LX20全自動生化分析儀測定兩組干預3個月、6個月、12個月營養指標，包括尿白蛋白排泄率、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TF)；(2)記錄患者隨訪期間血糖[空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]水平變化，糖尿病控制標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]；(3)參照Deborah的糖尿病自我管理量表，自擬糖尿病管理評分表，包括糖尿病知識、遵醫行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運動管理6個方面，分析兩組糖尿病管理水平，該表單項最高分為7分，滿分42分，得分越高糖尿病管理水平越高；(4)均采用德國Fresenius 4008S透析機、Rexeed-15L透析器、碳酸氫鹽無糖透析液進行血液透析，每周透析3次，透析時間為4 h/次，記錄兩組血液透析治療依從性，依從性判斷：嚴格按照契約協議中商定至門診完成透析次數≥總次數的80%為依從性好，<80%次數為依從性不好，透析期間出現低血糖的判斷標準：末梢血糖測量值≤3.9 mmol/L，若出現低血糖則靜注50%葡萄糖溶液50 ml，積極配合醫生落實相應治療；(5)采用糖尿病患者生活質量特異性量表(DSQL)評估兩組干預結束后生活質量，該表含生理、心理、社會支持、疾病治療4個維度，共24個條目，每個條目計1-5 分，總分為各條目之和，得分越低生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組營養指標比較

觀察組干預3個月、6個月、12個月尿白蛋白排泄率低于對照組，而Hb、TF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組血糖控制水平比較

觀察組干預12個月FBP、HbA1c水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組干預前、干預3個月、6個月FBP、HbA1c水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血糖控制水平比較

2.3 兩組糖尿病管理水平比較

觀察組干預結束糖尿病知識、遵醫行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運動管理評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病管理水平比較分)

2.4 兩組血液透析治療情況比較

觀察組干預后血液透析治療依從性高于對照組(P<0.05)，透析期間低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組生活質量比較

干預結束，觀察組生活質量各維度評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組血液透析治療情況比較[n(%)]

表6 兩組生活質量比較分)

3 討論

DM為一種常見慢性代謝性疾病，給患者家庭與社會帶來了嚴重負擔，其中T2DM較常見[9]。T2DM患者常伴發DN，調查[10]顯示，上海市某社區管理的T2DM患者DN發生率達43.4%，而多數患者對本病知曉率低，建議在今后社區管理干預中定期篩查早發現DN，并加強其血糖管理。雖然DN管理質量水平在持續改進[11,12]，但多數收效甚微，而家庭醫生契約式服務是通過以社區衛生服務中心為平臺，家庭醫生為核心，服務承諾約定為基礎的基本衛生服務保障制度，目前已有50多個國家開展家庭醫生契約服務，取得了成功運用經驗，并逐漸在多學科初級衛生保健中嘗試推廣，甚至運用至肺移植等非社區常見病健康管理中[13,14]。

DN患者常合并胃腸植物神經紊亂，食欲不佳，能量攝入減少，此外因胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱，在接受血液透析后更容易加重營養不良，血中Hb、TF減少，而腎功能損傷也使尿白蛋白排泄率增加[15]。本研究顯示，觀察組干預3個月、6個月、12個月尿白蛋白排泄率低于對照組，而Hb、TF水平高于對照組，表明契約式就診管理可明顯改善DN患者營養狀況[16]。

血糖控制是DN患者管理的重點內容，本研究觀察組經契約式就診管理12個月，干預后FBP、HbA1c水平均較干預前有所改善，且觀察組干預12個月FBP、HbA1c水平低于對照組，這與姬云濤等[17]的研究結果一致，表明該管理模式有利于較好控制DN患者血糖水平。

觀察組干預結束糖尿病知識、遵醫行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運動管理評分及總分均高于對照組，而其血液透析治療依從性高于對照組，這與方惠等[18]報道的契約式管理可提高妊娠期糖尿病患者疾病獲益感的結論一致。此外家庭醫生指導個體參與一些有治療性活動、預防性活動，患者經不斷學習，強化患者正確的方法[19]，也利于減少治療相關并發癥，這是觀察組透析期間低血糖發生率低于對照組的原因。觀察組生活質量各維度評分及總分低于對照組，與蔡利強等[20]的研究結果相似，表明契約式就診管理有助于提高DN患者生活質量。

綜上所述，契約式就診管理有助于改善T2DM合并DN患者營養指標，血糖控制理想，且促進其養成健康行為，提高患者治療依從性、生活質量。