乳腺癌前哨淋巴結陽性與腋窩非前哨淋巴結轉移關系的研究

崔舜瑀,孫 瑜,畢 曄

(1.吉林省腫瘤醫院 乳腺外一科,吉林 長春130012；2.北京大學人民醫院 整形外科)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,根據世界衛生組織國際癌癥研究中心發布的統計數據顯示：2012年全球新診斷乳腺癌病例170萬例,占女性惡性腫瘤發病的25%,死亡病例52.2萬例,是女性惡性腫瘤死亡最常見的原因[1]。我國北京、上海、天津等大城市的統計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤,且發病率呈逐年上升趨勢,目前已成為嚴重威脅婦女健康的一大殺手[2]。腋窩淋巴結是乳腺癌最常見的轉移部位,術中對腋窩淋巴結的處理直接影響病人的術后恢復及病情預后情況,對臨床檢查腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌病人,臨床上已由前哨淋巴結活檢術代替腋窩淋巴結清掃術,降低了上肢水腫、疼痛、功能障礙等術后并發癥,但當前哨淋巴結(SLN)陽性時仍需進行腋窩淋巴結清掃術,臨床工作中我們發現SLN陽性病人中大部分非前哨淋巴結為陰性[3],因此本研究對我院SLN陽性的早期乳腺癌病人進行統計分析,明確SLN陽性及乳腺癌其它相關臨床、病理指標與早期乳腺癌腋窩非前哨淋巴結轉移的關系,旨在為今后乳腺癌腋窩淋巴結手術治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 入組標準回顧性分析我院2007年1月至2014年12月收治的早期乳腺癌病人,所有入組病人需滿足以下條件：①病理活檢確診為乳腺癌,②腫物最大徑≤5 cm,③臨床查體未觸及腫大淋巴結,④術前未接受過化療、內分泌治療或放療,⑤術中SLN陽性,并同時完成腋窩淋巴結清掃術。

1.2 SLN示蹤法

1.2.1SLN藍染料法 麻醉成功后,采用亞甲藍注射液2-4 ml,不稀釋,分別于乳暈邊界及腫物處進行皮下注射,對于已行切除活檢的病人,則注射于殘腔周圍的皮下組織內,15分鐘后開始手術。

1.2.2SLN核素法 放射性核素采用99mTc-硫膠體,于乳暈邊界兩點皮下注射99mTc-硫膠體,4-24小時后開始手術。

1.3 前哨淋巴結活檢術游離皮瓣,于胸大肌外緣游離脂肪組織尋找藍染淋巴管,沿著藍染淋巴管尋找SLN,或于胸大肌外緣用γ射線探測儀檢測,在濃聚灶周圍尋找淋巴結并切取,對所切除淋巴結用γ射線進行離體探測,進一步確定送檢的淋巴結為SLN。

1.4 腋窩淋巴結清掃術銳性暴露腋靜脈,沿此靜脈將其小分支逐個切斷并結扎。勾起胸大肌,解離胸小肌內、后、外淋巴組織、脂肪組織。注意保護胸前神經內、外側支,胸長神經,胸背神經。最后,將腋淋巴組織、脂肪組織整塊切除。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理,組間差異比較采用χ2檢驗,必要時采用Fisher確切概率檢驗,以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

回顧性分析我院2007年1月至2014年12月早期乳腺癌病人879例,其中125例病人前哨淋巴結陽性,符合此次入組標準。年齡28-76歲,平均年齡49歲。原發腫瘤位置：外上部位42例,內上部位34例,外下部位10例,內下部位12例,乳暈區27例。T1病例80例,T2病例45例。示蹤劑方法：單獨染色法26例,單獨核素法65例,組合應用方法34例。

SLN檢出數目為1-10枚,平均為3.4枚,中位數為3枚。找到1枚SLN時非前哨淋巴結轉移率為27.8%(5/18),2枚時轉移率為33.3%(10/30),3枚時轉移率為25%(7/28),≥4枚時轉移率為28.9%(11/38)。而SLN陽性病人中有26.4%(33/125)的病人伴有非前哨淋巴結轉移,其中SLN中1枚陽性時非前哨淋巴結轉移率為24.7%(20/81),2枚陽性時轉移率為18.8%(6/32),≥3枚陽性時轉移率為58.3%(7/12)。

分析乳腺癌相關臨床及病理指標的結果顯示：年齡、病變位置、術前病理學活檢方式、病變大小、病理類型、雌激素受體、孕激素受體、脈管浸潤情況、檢出SLN個數、Ki-67均與非前哨淋巴結轉移的差異沒有統計學意義(P>0.05)。不同的示蹤劑選擇及陽性SLN個數與非前哨淋巴結轉移的差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 乳腺癌相關臨床及病理指標與非前哨淋巴結轉移率

3 討論

手術治療是早期乳腺癌的主要治療手段,乳腺癌手術方式的發展方向為不降低治療效果的同時,盡量縮小手術損傷范圍,降低術后并發癥。隨著化療、放療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療的發展,乳腺癌手術范圍正在縮小,前哨淋巴結活檢術的出現,使得腋窩淋巴結陰性的病人免行腋窩淋巴結清掃術,降低術后上肢水腫、疼痛、功能障礙等并發癥,而前哨淋巴結陽性的病人臨床上仍主張行腋窩淋巴結清掃術[4]。198位外科醫生入組5237例患者,其中使用單獨同位素占5.7%,單純染料法占14.8%,聯合方法占79.4%,總成功率為98.7%[5]。在ACSOG Z0011試驗中[6,7],發現有27.3%的病例在腋窩淋巴結清掃術后發現非前哨淋巴結存在轉移,但前哨淋巴結活檢術組和腋窩淋巴結清掃組在局部復發上的差異沒有統計學意義。該研究結果顯示,對于符合Z0011試驗入組條件,存在1-2枚SLN轉移,放療可以取代腋窩淋巴結清掃,這一研究結果對于腋窩淋巴結的治療具有重要意義。我中心本次研究單獨藍染示蹤劑時轉移率為30.8%(8/26),單獨核素示蹤劑時轉移率為0%(0/65),聯合法時的轉移率為73.5%(25/34)。聯合法更能有效的檢測出陽性SLN,對于SLN的尋找與診斷準確性方面示蹤劑的選擇也尤為重要。本研究結果顯示,125例SLN陽性的早期乳腺癌病人,給予腋窩淋巴結清掃術后,僅有33例病人非前哨淋巴結有轉移,比例為26.4%。當陽性SLN數目≥3枚時,非前哨淋巴結轉移率為58.3%,顯著高于SLN陽性數目為1-2枚時,說明當SLN陽性數目≥3枚時更容易發生非前哨淋巴結轉移,建議行腋窩淋巴結清掃術。本研究顯示年齡、病變位置、術前病理學方式、病變大小、病理類型、雌孕激素受體、脈管浸潤情況、檢測SLN個數、Ki-67與非前哨淋巴結轉移的差異沒有統計學意義(P>0.05),考慮為樣本量較小,希望今后有更大樣本量、更全面的實驗設計,進一步分層分析。

單憑危險因素不可能提供完美的手術決策,并且考慮到我們的病理數據來源為早期乳腺癌人群,因而尚需要進一步的大量病例以及不同治療中心驗證。本研究危險因素的綜合觀察、評估將更有助于外科醫師選擇最佳的治療手段。