不同評分在蒿屬花粉變應性鼻炎預后評估中的價值

劉艾竹，王學艷，尹金淑，石海云，于睿麗

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.變態反應科，北京100038)

變應性鼻炎(AR)是耳鼻咽喉科最常見的變應性疾病，發病率逐年上升[1]。AR的癥狀對患者生活質量的影響對于疾病的診斷及治療評估有重要意義，本文回顧性分析蒿屬花粉所致的變應性鼻炎患者，在特異性免疫治療前及治療后1年進行體征評分、鼻癥狀總積分表(TNSS)、視覺模擬量表(VAS)、鼻結膜炎相關生活質量問卷(RQLQ)各指標，比較其相關性，探討更適用于臨床工作中對于生活質量影響的評價方法。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2017年6月我院變態反應科在內蒙古多倫縣確診的變應原為蒿屬花粉的變應性鼻炎患者136例，其中男79例，女57例，平均年齡23.5±12.4歲，首發年齡17.6±10.8歲。

入選標準為：以2015年天津AR的診治原則和推薦方案為標準[2]；年齡6-60歲；病程至少經歷過一個完整的季節性過敏癥狀發作期；患者癥狀與蒿屬植物花粉期密切相關；至少一種蒿屬花粉變應原皮內點刺試驗結果≥+++。進行病史記錄、體格檢查并填寫調查問卷。

排除標準：患有COPD者FEV1<75%；哮喘患者：使用β受體阻滯劑治療的患者；具有免疫治療禁忌癥；有腎上腺素使用禁忌癥；不合作或有嚴重精神疾病的患者；重癥特應性皮炎患者；患有不適宜進行免疫治療的疾病：自身免疫性疾病，血液病，神經系統和內分泌疾病等。

1.2 評分標準

體征評分[3]：鼻甲、鼻黏膜正常大小，記0分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲可見，記1分；下鼻甲與鼻中隔或鼻底緊靠，尚可見小縫隙，記2分；下鼻甲緊貼鼻中隔或鼻底，中鼻甲不可見，或中鼻甲息肉樣變、息肉形成，記3分。

TNSS[4]：分為鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏四個癥狀，由患者自行評估(兒童由家長協助)，累計總分。具體標準見表1。

表1 TNSS

VAS[5]：為一條兩面各長10 cm橫向刻度的標尺，一面在橫線的兩端有微笑和極痛苦兩種卡通表情，卡尺另一面橫線一端標0，表示無癥狀；另一端為10，表示癥狀極為嚴重。將表情一面面向患者，患者自我評估鼻炎及相關癥狀嚴重程度，移動卡尺的坐標，醫師記錄卡尺另一側相對應數值。

RQLQ[6]：項目包括日常、社交、戶外活動等，選擇3項進行評估；睡眠(夜間睡眠欠佳、入睡困難、夜間醒來)；非鼻/眼癥狀(口渴、工作能力下降、疲倦、注意力難以集中、精力不足、頭痛和疲憊不堪)；實際問題(攜帶手帕感到不便、需要反復擤鼻涕、需要揉鼻、眼)；鼻部癥狀(流鼻涕、噴嚏、鼻塞和鼻涕倒流)；眼部癥狀(眼癢、流淚、眼腫和眼痛)；情感反應(不耐煩、易怒、沮喪、癥狀令人難堪)等7個方面。共28小項，評分標準為：0分：任何時間都沒有；1分：幾乎任何時間都沒有；2分：偶爾有；3分：有時有；4分：經常有；5分：大多數時間有；6分：全部時間都有。其余項目中，評分標準為：0分：不受困擾；1分：幾乎不受困擾；2分：偶爾受困擾；3分：中度困擾；4分：比較困擾；5分：非常困擾；6分：極度困擾。記錄總分。

1.3 治療方案

使用稀釋后的大籽蒿花粉變應原注射液(原液為中國醫學科學院北京協和醫院院內制劑，京藥制字S20030001，總蛋白含量1.75 mg/瓶，5 ml/瓶)，1瓶為1 ml，進行皮下注射。初始濃度為1∶1012，每周注射2次，每次注射0.1 ml，1瓶使用完畢后，將濃度提高10倍為1∶1011，頻率及用量同前。直至濃度1∶103為止，如出現不良反應或處于花粉期，適當降低濃度或暫停治療。于治療1年后填寫體征評分、TNSS、VAS評分及RQLQ評分。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0統計軟件，非正態分布定量資料應用中位數(四分位間距)表示，相關性分析采用 Spearman等級相關分析，P<0.05有顯著性意義。

2 結果

AR患者治療前及治療1年后的體征評分、TNSS、VAS、RQLQ評分資料(表2，表3)。AR患者治療前及治療1年后的體征評分、TNSS、VAS、RQLQ評分的相關性分析(表4，表5)。

表2 評分表(治療前)

表3 評分表(治療1年后)

表4 相關性分析(治療前)

表5 相關性分析(治療1年后)

3 討論

變應性鼻炎降低人們的生活質量，是一類迫切需要解決的疾病[7]。AR治療效果的評價缺乏實驗室指標，目前基本靠癥狀、體征及生活質量等來評估病情程度及治療效果。本文探討如何簡便快速地判斷變應性鼻炎癥狀對于患者生活質量的影響，以此來評估疾病的預后。

多年來，國外機構研發出多個AR癥狀及生活質量自評量表，我國經授權并翻譯使用。使用較多的包括：醫學結局研究簡表36項健康調查MOSSF-36[9]，為普適性量表。Juniper等在1991年設計研發RQLQ。RQLQ標準版問卷于1999年問世[10]，是目前使用最多的特異性量表，其優點是能夠適應不同年齡群體的測量[11]。該問卷能較全面地反應變應性鼻炎對于生活質量的影響，并衍生出多個版本，在臨床工作中應用廣泛。但RQLQ項目多、較耗時，完整填寫須10 min，在實際臨床工作中使用效率較低。Linder論證了VAS的靈敏度和特異度，并在1988年首次將其應用于鼻炎癥狀的評估[8]，目前已成為評估AR癥狀的重要標準，VAS評估簡單快捷，在臨床使用較多。

目前研究認為，AR患者機體外周黏膜屏障功能失調，在遺傳和環境因素共同作用下，對變應原產生過度活躍的、失衡的免疫反應[12]。蒿屬花粉作為秋季主要變應原，其導致的變應性鼻炎發作與花粉期有顯著的關聯，起病急、癥狀重、病程基本持續整個花粉期，花粉期結束癥狀明顯改善。患者體征明顯，描述病情準確，誤差相對較小。特異性免疫治療前后評估節點均處于相鄰年份的花粉期內，患者發病規律相同，經過上一年的填表及治療過程，依從性及熟悉度增加，結果更準確。

本文回顧性分析特異性免疫治療前后1年，處于相鄰年份花粉期的患者體征評分、TNSS、VAS及RQLQ。在治療前，體征評分、TNSS、VAS與RQLQ相關性比較，由高到底依次為：體征評分(0.547)、TNSS(0.419)、VAS(0.383)。治療后1年，相關性由高到低依次為：體征評分(0.686)、TNSS(0.630)、VAS(0.621)。體征評分與RQLQ相關性最高，其次為TNSS，最次為VAS。由此得出結論：體征評分聯合TNSS使用，可有效評估疾病對于生活質量的影響。

對于變應性鼻炎研究至今，已研制出多個自評量表，均各有側重。本文僅討論我院耳鼻喉科及變態反應科常用量表的準確性，以及在具體臨床工作的適用性。根據不同的觀察目標及研究策略，在具體使用時采取更適宜的方案。