胃腸電圖評(píng)價(jià)ICU內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸動(dòng)力水平的臨床價(jià)值

羅 莉，鄭 偉，張悅萌

(吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130011)

ICU重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是重癥治療的重要組成部分，對(duì)于大多數(shù)患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng) (PN),因?yàn)樗龠M(jìn)腸道功能和結(jié)構(gòu)完整性和降低感染發(fā)生率[1,2]，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)盡早開(kāi)展EN。然而危重癥患者因受疾病、麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、水電解質(zhì)紊亂、血糖控制水平、血管活性藥應(yīng)用等因素的影響常常發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，研究顯示ICU患者胃腸動(dòng)力障礙的發(fā)生率為50%-80%[3,4]，胃腸動(dòng)力障礙與病人的預(yù)后密切相關(guān)，因此準(zhǔn)確判斷危重癥患者胃腸動(dòng)力情況，進(jìn)而指導(dǎo)EN的實(shí)施顯得尤為重要。本研究通過(guò)檢測(cè)ICU胃腸營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸電圖及胃腸激素水平分析相關(guān)影響因素，為未來(lái)根據(jù)不同病情選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式提供理論依據(jù)，從而降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后，降低病死率，縮短ICU住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年12月我院ICU科收治的擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重癥病人92例作為觀察組、對(duì)照組為健康體檢者28例。選擇按照2009年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)制定的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南(2009CPG)及2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則[5]，排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部外科術(shù)后、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、拒絕鼻飼或不能耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、腹腔感染未控制、入住ICU<7天。對(duì)照組28例，男15例，女13例，年齡23-46歲，平均年齡32.32±7.58歲；觀察組92例，男42例，女50例，年齡27-90歲，平均年齡65.6±17.09歲，其中腦血管病呼吸衰竭 22例，重癥肺炎16例，腦出血 15例，慢性阻塞性肺疾病13例，休克11例，重度顱腦損傷 9例， 腦梗死6例。

1.2 方法觀察組入科24-48小時(shí)后給予經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力，熱卡密度1:1.5,紐迪西亞公司)，目標(biāo)熱卡25 kcal/kg，以25 ml/h速度起始泵入，觀察病人反應(yīng)，如患者無(wú)腹脹腹痛等不適每小時(shí)增加25 ml,最大速度100 ml/h,每5小時(shí)停1小時(shí)并回抽胃液判斷有無(wú)潴留，連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7天，記錄病人性別、年齡、APACHEⅡ、GCS評(píng)分、入住ICU的主要診斷、機(jī)械通氣、應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑酸藥、胃腸動(dòng)力藥的比例、觀察達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、胃殘余量(GRVs)及胃腸營(yíng)養(yǎng)不耐受的比率，92例病人于胃腸營(yíng)養(yǎng)第1天及第7天清晨空腹應(yīng)用美國(guó)CLOUD-CLONE公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒檢測(cè)血管活性腸肽(VIP)、胃動(dòng)素(MTL)、膽囊收縮素(CCK),應(yīng)用XDJ-S8型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀進(jìn)行胃腸電圖檢測(cè)。根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分分為APACHEⅡ≥20分組(A組)和APACHEⅡ<20分組(B組)，比較兩組胃腸激素、胃腸電圖、胃腸耐受性及達(dá)到目標(biāo)胃腸營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間。根據(jù)胃腸電圖是否正常分為胃腸電圖正常組和異常組，比較兩組APACHEⅡ評(píng)分、胃腸激素、胃腸耐受性及達(dá)到目標(biāo)胃腸營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1觀察組餐前和餐后胃腸電節(jié)律紊亂高于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組餐前的正常慢波百分比低于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組CCK和VIP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它指標(biāo)無(wú)顯著差異(表1)。

表1 對(duì)照組VS觀察組

2.2 根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分分組結(jié)果顯示APACHEⅡ<20分組(B組)的VIP水平顯著低于APACHEⅡ≥20分組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的幅值、主頻、胃腸電節(jié)律紊亂、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性無(wú)顯著差異(表2)。

3 討論

胃腸電圖是以表面電極置于腹壁胃腸投影位置引導(dǎo)并經(jīng)電子學(xué)處理所得的胃腸電信號(hào)[6]。胃腸電圖具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛的優(yōu)點(diǎn)，在消化道生理、病理生理、藥理、針灸經(jīng)絡(luò)研究及胃腸動(dòng)力障礙性疾病等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。國(guó)內(nèi)1999年11月廈門(mén)召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃電圖學(xué)會(huì)議探討制定了胃電圖檢查規(guī)范和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前胃腸電圖主要應(yīng)用于功能性消化不良(FD)、各類(lèi)胃炎、胃輕癱、2型糖尿病、肝硬化、尿毒癥、胃癌、兒科、各類(lèi)外科術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的研究。

表2 APACHEⅡ兩個(gè)組的比較

本研究結(jié)果顯示重癥患者胃腸電圖中的胃腸電節(jié)律紊亂高于對(duì)照組，胃腸電節(jié)律紊亂百分比可以反映胃腸電節(jié)律的不規(guī)律性或離散性。一般<15%為正常，>40%為節(jié)律紊亂，15%-40%為輕度紊亂，觀察組餐前胃腸電節(jié)律紊亂為(26.45±4.49)%，餐后為(25.17±3.75)%，為輕度紊亂。有研究顯示胃腸電節(jié)律紊亂與胃排空有較好的相關(guān)性，節(jié)律紊亂是胃排空延遲的原因之一[8]； 有研究發(fā)現(xiàn),腹脹、 納差、 惡心等癥狀與胃電節(jié)律紊亂有關(guān),據(jù)此可評(píng)估重癥患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能，給予恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。本研究結(jié)果顯示ICU患者餐前的正常慢波百分比低于正常，觀察組餐前的正常慢波百分比為(53.07±4.07)%，顯著低于對(duì)照組，反映了重癥患者的胃腸運(yùn)動(dòng)消化功能的異常。

觀察組CCK和VIP水平有顯著升高，CCK是一種具有廣泛生物活性的腦腸肽，它不僅能刺激膽囊收縮，而且對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)及電活動(dòng)的調(diào)控起著重要作用[9,10]。有研究發(fā)現(xiàn)外源性CCK能誘發(fā)大鼠胃電節(jié)律失常[11]，CCK能使脂肪餐后體表胃電振幅及快波放射頻率顯著降低[12]，CCK對(duì)胃竇電活動(dòng)有抑制效應(yīng)[13]，我們的結(jié)果顯示觀察組CCK水平明顯高于對(duì)照組，提示存在胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。VIP與胃腸道的靶細(xì)胞受體結(jié)合后，激活cAMP依賴性蛋白激酶，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)起抑制性調(diào)節(jié)作用。VIP功能多樣，與臨床許多疾病的發(fā)生、發(fā)展尤其是胃腸動(dòng)力紊亂性疾病的關(guān)系密切[14，15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明應(yīng)激狀態(tài)下，外源性VIP對(duì)胃竇的強(qiáng)烈收縮仍呈明顯抑制效應(yīng)，對(duì)應(yīng)激后增強(qiáng)的胃腸運(yùn)動(dòng)可起抑制、調(diào)節(jié)作用[16]。本研究中VIP的升高反映重癥患者胃腸功能障礙的存在。APACHEⅡ<20分組(B組)的VIP水平顯著低于APACHEⅡ≥20分組(A組)(P<0.05)，提示APACHEⅡ≥20分組胃腸功能障礙更加嚴(yán)重，但兩組的胃腸電圖中的幅值、主頻、胃腸電節(jié)律紊亂、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性無(wú)顯著差異，考慮VIP可以較其它指標(biāo)更加敏感的評(píng)價(jià)患者胃腸功能情況，但需排除其它系統(tǒng)疾病對(duì)VIP的影響；從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性及胃腸電參數(shù)的結(jié)果看觀察組中APACHEⅡ<20分組和APACHEⅡ≥20分組胃腸功能障礙的差異不夠顯著，且嚴(yán)重胃腸功能障礙比例較小，可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，細(xì)化分組，進(jìn)一步摸索胃腸電圖各參數(shù)在重癥患者胃腸障礙中的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，胃腸電圖可用于評(píng)價(jià)ICU重癥患者的胃腸功能障礙的程度，胃腸電圖的結(jié)果與胃腸激素CCK、VIP提示的胃腸功能障礙是一致的，可以應(yīng)用胃腸電圖評(píng)估ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體化實(shí)施。