增強CT定量分析聯合腫瘤標志物檢測對肝細胞肝癌與局灶性結節增生的鑒別診斷意義

蔡 榆,李 燁,黃 輝,馮軍屏,宋黎濤

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院 醫學影像科，上海200137)

肝細胞肝癌(HCC)具有較高的發病率、死亡率，是最常見的肝臟惡性實體腫瘤[1]。HCC病灶區供血充足，生長快，易轉移，需及時給予治療[2]。局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia,FNH)屬于臨床常見的肝臟良性占位病變，非真性腫瘤。由于二者在臨床以及影像方面的表現具有相似性，因此鑒別困難，誤診率較高[3,4]。增強CT和腫瘤標志物檢測均是診斷、鑒別HCC和FNH的常用手段。本研究采用了增強CT定量分析聯合腫瘤標志物檢測來對HCC和FNH進行鑒別，以期提高二者的診斷準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月90例肝臟占位病變患者的資料進行回顧性分析，包含HCC患者52例、FNH患者38例。納入標準：①均為肝臟占位病變患者[5]；②經手術病理證實為HCC或FNH；③均接受增強CT定量分析和甲胎蛋白(AFP)檢測；④本研究獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：①資料不全者；②未接受過肝癌相關治療；③診斷前近三個月未服用過維生素K、華法林抗凝劑等藥物。HCC組男女各27例、25例，年齡平均(46.62±6.92) 歲；病灶直徑(4.09±1.25)cm；有不同程度右上腹、劍突下隱痛者38例，無明顯癥狀者14例；有肝炎病史者41例。FNH組男女各22例、16例，年齡平均(44.71±6.85) 歲；病灶直徑(3.91±1.22)cm；有不同程度右上腹、劍突下隱痛者20例，無明顯癥狀者18例；有肝炎病史者13例。兩組患者性別、年齡、病灶直徑無顯著差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法

1.2.1增強CT定量分析 ①首先對所有患者進行CT掃描。選用儀器為德國Siemens Somatom Definition Flash二代雙源CT掃描儀，掃描條件為120 kV電壓、300 mA電流、1.5螺距。CT掃描前訓練患者屏氣，禁食3-4 h；CT掃描2 min前口服600 ml溫開水；CT掃描時采用仰臥位，從膈頂開始平掃至肝臟下緣，層距、層厚均為5 mm，然后進行增強掃描；增強掃描時使用Nemoto高壓注射器向患者肘靜脈注射碘海醇(300 mgI/ml)，注射劑量1.5 ml/kg體重，總劑量不超過100 ml，注射流量為3 ml/s，分別于開始注射27 s、60 s后進行全肝動、靜脈期圖像采集。②掃描結束后進行分析。分析工作有兩名經驗豐富的放射科醫師進行觀察和分析，包括圖像分析、CT值分析及計算靜、動脈期強化差值等。

1.2.2AFP檢測 AFP測定方法為電化學發光法，檢測所用儀器為羅氏Cobas e601，試劑盒為儀器配套試劑盒，嚴格按照說明書操作，臨界值為15 ng/ml。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的CT影像表現。②觀察兩組患者的平掃CT值、靜脈期CT值、動脈期CT值、靜脈期強化CT差值、動脈期強化CT差值及靜、動脈期與肝實質的比值。③觀察兩組患者的AFP水平。④觀察各項檢測方法的靈敏度和特異度。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0進行統計學分析，計量資料使用“均數±標準差”表示，t檢驗;計數資料使用百分比表示，χ2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者增強CT影像表現HCC靜脈期多表現為相對低密度，動脈期強化程度較FNH低；FNH靜脈期肝實質密度相對較高、相當或者稍低，部分病灶中央有典型纖維瘢痕。但二者部分影像特征重疊(見圖1、圖2)。

圖1 A-C HCC患者，女，56歲，病灶位于肝左內葉，平掃CT值為45 HU，增強掃描動脈期CT值為101H，靜脈期CT值為87 HU。

圖2 A-C FNH患者，女，31歲，病灶位于肝后右葉，平掃CT值為66 HU，增強掃描動脈期CT值為160 HU，靜脈期CT值為120 HU。

2.2 兩組患者CT值比較HCC組平掃CT值、靜脈期CT值、動脈期CT值、靜脈期強化CT差值及動脈期強化CT差值均顯著低于FNH組 (P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者CT值比較

2.3 兩組患者靜、動脈期與肝實質的比值比較HCC組靜、動脈期與肝實質的比值均顯著低于FNH組 (P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者靜、動脈期與肝實質的比值比較

2.4 兩組患者AFP水平比較HCC組AFP水平顯著高于FNH組 (P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者AFP比較

2.5 不同檢測手段的靈敏度和特異度比較增強CT定量聯合AFP檢測肝細胞肝癌的靈敏度和特異度均高于單獨增強CT及AFP檢測(見表4)。

表4 增強CT定量分析、腫瘤標志物檢測及聯合檢測的結果與手術病理比較[(n)%]

3 討論

肝癌在世界范圍內都具有極高的發病率，但由于早期隱匿性較高，因此在發現時多已是中晚期，即使切除治療也易復發。據統計，HCC的發病率約占原發性肝癌的91.5%，具有惡性程度高、預后差等特點[6]。目前HCC的病死率位居世界第三位，給人類健康帶來嚴重威脅[7]。FNH是一種肝臟良性病變，經治療后可獲得較好預后。雖然FNH的發病機制尚未完全明確，但普遍認為其發病是由于肝細胞對局部血管異常而出現的反應性增生性病變[8]。通過以往文獻可知，雖然HCC和FNH在臨床上各有特點，但在臨床癥狀、CT圖像、乙肝病史等方面存在重疊交叉現象，導致二者鑒別有一定困難[9,10]。而準確的診斷對后續治療方案的選擇及提高HCC患者生存率具有重要意義，因此如何提高HCC和FNH的診斷效能越發受到重視。

傳統CT檢查是臨床診斷肝細胞肝癌最為常見的影像學技術。FNH的 CT影像多表現如下：平掃呈低密度或等密度，有中央瘢痕；增強掃描早期明顯強化，有中央瘢痕者除疤痕區外，大部分病灶強化均勻，病灶較大時會顯示供血動脈扭曲、增粗或者延伸至病灶區內；門脈期及延遲期病灶則呈現為略高、等或略低密度，未見邊緣強化，且通常無包膜，病灶內無壞死區[11]。HCC患者CT影像多表現為相對低密度，動脈期強化程度較FNH低。但部分HCC患者的CT影像與FNH患者的CT影像肉眼區別不明顯，部分特征出現重疊，因此在判斷時具有一定主觀性，僅憑傳統CT圖像鑒別HCC和FNH誤診率較高。本次研究結果也證實了這一點。隨著CT技術的進步，有研究提示增強CT定量分析的應用有助于提高HCC和FNH的診斷效能[12]。本研究發現，HCC患者平掃CT值低于FNH患者，與既往研究結果一致[13]。原因可能與HCC患者易出現液化壞死，從而導致密度下降有關。通過對HCC和FNH患者進行增強CT定量分析發現，HCC患者靜、動脈期CT值以及強化CT差值低于FNH患者。并且HCC患者靜、動脈期與肝實質的比值均顯著低于FNH患者，提示增強CT定量分析可用于FNH和HCC鑒別。此外，有研究提示，雖然動脈期CT值具有最佳診斷效能，但靜脈期與同期肝實質比值作為鑒別指標可減少肝實質強化背景因素帶來的影響，因此也可作為鑒別指標使用[14]。因此，本研究選擇了動脈期CT值和靜脈期與同期肝實質比值兩個指標來作HCC和FNH鑒別。研究結果中，采用增強CT定量分析的靈敏度和特異度分別為75.00%、81.57%，比起傳統CT的診斷效能有所提高[15]。

AFP為胚胎性蛋白之一，是目前應用最為廣泛的一種腫瘤標志物。目前已被廣泛應用在肝癌診斷、胃腸道系統、生殖系統等惡性腫瘤診斷中。一般情況下，HCC患者體內AFP水平會有所上升，當AFP水平高于500 ng/ml時對肝癌敏感性較高[16]。本研究也證實，HCC患者的AFP水平高于FNH患者。但以往研究表明，仍有35%-45%的HCC患者體內AFP水平處于正常范圍，漏診率較高[17]。因此，雖然AFP仍是HCC診斷的首要腫瘤標志物，但其單獨診斷HCC的價值相對較低。本次研究采用單獨AFP檢測的靈敏度和特異度分別為69.23%和65.79%，證實AFP單獨檢測的效能較低。但也有研究顯示，AFP在早期肝細胞肝癌以及小肝癌中具有較好診斷效能[18]。因此，AFP作為典型的腫瘤標志物，在肝細胞肝癌患者CT影像學特征不典型時可作為補充手段應用，提高檢出率，減少誤診漏診。為此，本研究在增強CT定量分析的基礎上，加入腫瘤標志物AFP的檢測，結果顯示二者聯合檢測的靈敏度和特異度分別為88.00%和60.34%，靈敏度均顯著高于單獨增強CT定量分析及單獨腫瘤標志物AFP檢測，提示增強CT定量分析聯合AFP檢測能夠有效提高HCC和FNH的診斷效能，作為鑒別HCC和FNH的有效方法。當HCC和FNH出現鑒別困難時，可進行增強CT定量分析聯合AFP檢測。

綜上所述，增強CT定量分析聯合腫瘤標志物AFP檢測可提高診斷效能，對HCC和FNH鑒別具有較高價值。