閆 莉,鐘明浩,關(guān)福源,代艷杰,羅蘭嬌

(東莞市第六人民醫(yī)院，廣東 東莞511700)

我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)位居全球第二位。2007-2008年全國結(jié)核菌耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國涂陽肺結(jié)核患者耐多藥率為8.3%[1]。耐多藥肺結(jié)核與普通肺結(jié)核相比，具有痰菌陰轉(zhuǎn)慢、傳染性強(qiáng)、治療療程長、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。耐藥結(jié)核病的擴(kuò)散使結(jié)核病在全世界范圍內(nèi)的控制形勢更加嚴(yán)峻,耐藥肺結(jié)核是當(dāng)代結(jié)核病防控持續(xù)關(guān)注的焦點(diǎn)[2,3]。一線抗結(jié)核藥物由于免費(fèi)發(fā)放，在我國結(jié)核病治療中占據(jù)重要位置。此研究為了解東莞市結(jié)核分枝桿菌對一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況，為制定有效的結(jié)核病治療方案及控制措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集東莞市2015年到2018年登記的痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者3975例，繼而進(jìn)行菌群鑒定，鑒定為結(jié)核分支桿菌的標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2 試驗(yàn)方法

痰培養(yǎng)采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行接種和培養(yǎng)；培養(yǎng)物經(jīng)涂片染色確定為抗酸菌后，即可進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群初步鑒定。初步鑒定是以硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基，即同時(shí)接種空白改良羅氏培養(yǎng)基和PNB改良羅氏培養(yǎng)基(500 μg/ml),空白對照培養(yǎng)基生長而PNB培養(yǎng)基上不生長即為結(jié)核分支桿菌。在2個(gè)培養(yǎng)基上都生長的為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)；藥敏試驗(yàn)采用比例法。藥物敏感試驗(yàn)藥物種類包含列異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)四種一線抗結(jié)核藥物。耐藥判斷標(biāo)準(zhǔn)：耐藥百分比+含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)*100%，若耐藥百分比大于1%，則認(rèn)為結(jié)核菌對該抗結(jié)核藥物耐藥[4]。

1.3 質(zhì)量控制

所有實(shí)驗(yàn)操作流程按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》的要求進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室建立室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

1.4 耐藥指標(biāo)分類

單耐藥：僅對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：對一種以上一線抗結(jié)核病藥物耐藥(但不同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥);耐多藥：至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥。

1.5 資料分析處理

利用Excel2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間差異利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耐藥情況

2015-2018年我市共登記培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者3975例，除去11株污染標(biāo)本，經(jīng)菌種鑒定后非結(jié)核分枝桿菌213例，其中非結(jié)核分枝桿菌檢出率2015-2018年分別為0.89%(3/338)、4.82%(48/996)、6.04%(75/1241)、6.26%(87/1389)，呈逐年升高趨勢。本研究共計(jì)獲得結(jié)核分枝桿菌菌株3751份，其中耐藥株964株，總耐藥率為25.70%(964/3751)。其中耐1種藥物653株(17.41%)，耐2種藥物162株(4.32%)，耐3種藥物79株(2.11%)，四種藥物全耐70株(1.87%)。2015-2018年總體耐藥率分別為15.98%(54/338)、22.89%(228/996)、25.62%(318/1241)、26.241%(364/1389)，總體耐藥率呈逐年上升趨勢。我市結(jié)核分支桿菌單耐藥率為17.41%(653/3751),單耐藥率2015-2018年分別為9.76%(33/338)、18.07%(180/996)、15.55%(193/1241)、17.78%(247/1389)。單耐藥中耐鏈霉素比例最高。耐多藥率3.81%(143/3751)，2015-2018年分別為3.25%(11/338)、2.61%(26/996)、5.16%(64/1241)、3.02%(42/1389)。耐多藥中INH+RFP+EMB+Sm四種全耐的菌株比例最高。多耐藥率4.48%(168/3751),多耐藥率2015-2018年分別為2.96%(10/338)、2.21%(22/996)、4.92%(61/1241)、5.40%(75/1389)。多耐藥患者呈逐年上升趨勢，耐INH+Sm比例較高。見表1。

3751株結(jié)核分支桿菌對四種一線抗結(jié)核藥物的耐藥順位為:Sm14.98%(562/3751)> EMB10.16%(381/3751>INH9.68%(363/3751)>RFP5.01%(188/3751) )。

2.2 耐藥患者人群分布特征

3751例結(jié)核分支桿菌患者中，男性2605例，女性1146例，男女比例2.27∶1。平均年齡41.19±13.98歲。單一耐藥組、耐多藥和多耐藥組分別與敏感組比較，結(jié)果顯示年齡越大越容易耐多藥(χ2=9.27，P<0.05)和多耐藥(χ2=6.18，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)治患者更易患單一耐藥(χ2=11.70，P<0.05)、耐多藥(χ2=200.81，P<0.05)和多耐藥(χ2=4.66，P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

結(jié)核病曾經(jīng)被稱為白色瘟疫，1993年WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”，耐藥菌株的流行是這次疫情的重要原因[5]。耐藥肺結(jié)核的傳播已造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，為臨床和預(yù)防人員帶來極大的挑戰(zhàn)。本次調(diào)查研究顯示，我市肺結(jié)核總體耐藥率25.70%，低于2007-2008年全國基線調(diào)查水平(37.79%)[1]以及2010年全國一線抗結(jié)核藥物的耐藥率(36.80%)[7]。但是2015-2018年我市總體耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，這也與高管聚[6]等人的研究結(jié)果一致，提示我國肺結(jié)核耐藥情況不容樂觀。我市肺結(jié)核耐多藥率3.81%，低于2007-2008年基線調(diào)查水平(8.32%)[1],同時(shí)也低于浙江省(5.02%)[8]、西北地區(qū)(18.63%)[9]、西南地區(qū)(27.2%)[10]。廣東省作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，較早的進(jìn)行全登記人群免費(fèi)耐藥篩查，根據(jù)耐藥結(jié)果進(jìn)行針對性的治療是控制耐藥肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)鍵。

表1 東莞市2015-2018年肺結(jié)核耐藥菌株情況

表2 耐藥分支桿菌人群分布特征(與敏感組比較)

本次研究結(jié)果表明，年齡越大越容易耐多藥和多耐藥，這可能與老年人免疫力低、疾病史有關(guān)。復(fù)治患者更易耐藥。以往研究表明，不規(guī)范的結(jié)核治療將導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥[11,12]。在以后的管理治療中，應(yīng)加強(qiáng)對復(fù)治患者的管理，有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立復(fù)治患者隔離病房，從而阻斷耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥。

本次研究的耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性。單耐藥以Sm耐藥為主，其次是EMB和INH。耐多藥中以INH+RFP+EMB+Sm四種藥物全耐最多。這也意味著患者需要更多的自費(fèi)藥物來替代標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，從而增加了疾病負(fù)擔(dān)，降低了依從性。因此，加大對耐藥肺結(jié)核藥物的補(bǔ)貼也是降低耐藥率的關(guān)鍵。

綜上所述，我市肺結(jié)核耐藥率雖然低于全國大部分地區(qū)，但也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，疫情狀況不容忽視。對所有登記的肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥篩查以及加強(qiáng)對復(fù)治病人的規(guī)范管理是降低肺結(jié)核耐藥率的有效措施。