探討高頻重復經顱磁刺激與電刺激治療腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

房雅娜, 宋桂芹, 李 欣

(首都醫科大學電力教學醫院康復科， 北京 100073)

吞咽困難是腦卒中的常見并發癥，發病率高，在某些患者是唯一或者突出的癥狀，嚴重影響腦卒中患者的營養攝取、疾病康復及生存質量[1]。因此早期正確對吞咽障礙患者進行有效的康復治療對縮短病程、減輕患者及社會的負擔、提高患者的生存質量及降低死亡率等方面都有重要意義[2,3]。現代康復治療介入后，吞咽功能障礙的治療方法很多，臨床常用的為手法治療，但并不是對所有的患者都有效。近年來，國內外的一些研究已將吞咽障礙的治療擴展到電刺激，目前公認的經皮電刺激對真性球麻痹所致吞咽障礙有很好的治療效果；高頻重復經顱磁刺激是一種通過大腦皮層進行磁場作用，改變神經皮層的神經細胞，從而影響大腦代謝和神經活動的無創腦刺激技術[4,5]。但是神經肌肉電刺激與經顱磁刺激相比，哪一種方法對單側卒中患者吞咽異常的療更為突出，目前還不太清楚。因此，本研究旨在探討高頻重復經顱磁刺激與電刺激治療腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年9月至2017年9月在我院收治的60例腦卒中吞咽障礙患者進行研究。采用簡單隨機分組法分為兩組，各30例，觀察組男17例，女13例；年齡48～82歲，平均(64.69±8.41)歲。對照組男15例，女15例；年齡49～83歲，平均(65.12±8.52)歲。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[6]診斷標準；②均有吞咽障礙；③意識清楚，生命體征平穩，無心、肺、腎等嚴重并發癥；排除標準:①患者病情不穩定；②嚴重認知、視聽功能障礙及精神疾病；③不能配合檢查和治療。

1.2方法:對照組患者在基礎治療上加用電刺激治療:運用PHYSIOMED電刺激治療，負極放在喉部，正極放在頸后第7頸椎上方，選用方波，治療時間30min/次，1次/d，15d為1個療程，刺激時囑咐患者配合刺激節律主動吞咽將產生的口水咽下。觀察組在對照組的基礎上接受經顱磁刺激治療，刺激頻率5Hz，刺激持續時間5s，間隔時間55s，20個序列，每次治療20min，1次/d，連續治療2周，刺激部位健側吞咽皮層。

1.3觀察指標:采集空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度進行離心，時間10min，提取上層血清后，置于零下20℃的冷凍箱內存儲以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定血清VILIP-1、NSE及NPY。療效評定標準:顯效:吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高2級；無效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定無變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組療效比較:兩組總有效率分別為96.67%、73.33%，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組飲水實驗、SSA評分比較:治療后，兩組飲水實驗、SSA評分均較治療前改善，且觀察組飲水實驗評分高于對照組，SSA評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后飲水實驗SSA評分比較分)

2.3兩組BDNF、NSE及VEGF水平比較:治療后，兩組患者BDNF、NSE及VEGF水平均較治療前顯著改善，且觀察組NSE低于對照組，BDNF、VEGF高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組BDNF NSE及VEGF水平比較

3 討 論

吞咽困難是吞咽任何液體或固體食物的困難。常見的臨床表現有水窒息、食物窒息和慢食。有學者指出，吞咽障礙是吸入性肺炎的主要原因，大約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致，因此吞咽障礙的有效治療顯得非常重要[7]。許多研究發現，治療吞咽障礙可以從三方面入手，通過改變食物在口腔、咽部或口腔中的方向來減輕吞咽困難的癥狀；在訓練過程中，患者不吃東西，而是用類似的運動來改善吞咽過程中的神經肌肉控制；在日常生活中指導患者進行直接吞咽，以改善吞咽的病理生理學[8,9]。

電刺激療法是目前臨床上治療吞咽困難的一種重要方法。主要是以一定強度和預定的刺激程序刺激咽部肌肉，誘導肌肉運動或模擬正常的自主運動，以改善或恢復受刺激肌肉或群體的功能，從而治療吞咽困難[10]。經顱磁刺激是一種無痛、無創的綠色治療方法，主要通過不同的頻率來達到治療目的，重復經顱磁刺激則是需要特殊的設備在同一個刺激部位低頻刺激或在高頻刺激下，低頻rTMS可降低皮層興奮性，而高頻rTMS可提高皮層興奮性[11]。

本研究結果顯示，聯合治療的總有效率明顯高于單獨使用電刺激治療的患者，且患者飲水實驗評分高于、SSA評分低于單獨使用電刺激治療的，與鄭秀琴等[12]研究結果相似。提示，聯合治療能夠明顯提高患者的臨床療效，改善患者的吞咽障礙情況。分析是因為不同的經顱磁刺激參數所產生的刺激作用不同，高頻率的經顱磁刺激能夠對患者腦皮質網絡系統產生抑制作用，從而增高腦皮質的興奮性，加強吞咽肌群的運動，促進吞咽及構音器官的血液循環，實現吞咽反射弧的恢復與重建，從而改善吞咽功能。吳昊等[13]研究表明，對腦卒中吞咽功能障礙患者的吞咽功能的恢復有明顯的改善作用。本研究結果也顯示，聯合高頻重復經顱磁刺激的患者BDNF、NSE及VEGF優于單純電刺激治療，提示聯合治療能明顯改善患者的神經損傷指數。分析是因為高頻重復經顱磁作用于雙側吞咽皮質的刺激增加了髓質皮質的投射，從而在髓質損傷側剩余的前運動神經元與皮質中心之間建立新的神經連接，緩解神經元麻痹，最終增強整個吞咽肌肌力，防止肌肉萎縮，促進中樞神經系統的恢復。

綜上所述，高頻重復經顱磁刺激治療腦卒中患者吞咽障礙效果明顯，有助于改善患者的吞咽功能。