血清PIC和CRP/ACB比值用于預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的應(yīng)用價(jià)值

董尚波， 黃江波

(1.湖北省鐘祥市人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 鐘祥 431900 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410005)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率不斷增加，與感染、代謝異常、尿路梗阻、藥物使用等因素有關(guān)，若未及時(shí)處理可導(dǎo)致腎功能受損，誘發(fā)反復(fù)感染[1]。目前常用的取石手段為經(jīng)皮鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，仍存在感染、尿膿血癥等并發(fā)癥[2]。且感染初期癥狀不明顯易被醫(yī)生忽視，對(duì)此尋找敏感、有效的感染評(píng)估指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石患者圍術(shù)期感染、提早介入十分重要。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)為肺炎、尿路感染、腦膜炎等感染性疾病常用感染評(píng)估指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、血清白蛋白(ablumin，ALB)水平高低與早期感染有關(guān)，故CRP/Alb比值可用于急重癥者預(yù)后評(píng)估[3,4]。本研究通過(guò)檢測(cè)圍手術(shù)期上尿路結(jié)石患者血清PCT和CRP/Alb比值變化情況，為圍手術(shù)期感染預(yù)測(cè)提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2017年4月至2019年5月鐘祥市人民醫(yī)院泌尿外科因上尿路結(jié)石經(jīng)手術(shù)的患者180例為研究對(duì)象，其中男107例，女73例，年齡39～69歲，平均年齡(54.79±11.38)歲。按照入院時(shí)是否發(fā)生感染分為感染組(n=100)與無(wú)感染組(n=80)，其中根據(jù)癥狀體征、輔助檢查等手段，對(duì)感染組進(jìn)一步分為顯著感染組(n=60)與隱匿感染組(n=40)；根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生炎癥反應(yīng)、膿毒癥分為術(shù)后感染組(n=42)與無(wú)感染組(n=138)。入院顯著感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①清潔中斷細(xì)菌培養(yǎng)菌落：女性>105cfu/mL，男性>104cfu/mL；②臨床癥狀：患者有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲缺乏等癥狀；③患者尿常規(guī)監(jiān)測(cè)顯示尿白細(xì)胞、細(xì)菌超標(biāo)；④血常規(guī)顯示，白細(xì)胞升高或降低，中性粒細(xì)胞升高；⑤患者有尿路感染易發(fā)因素，如糖尿病等。入院隱匿感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①清潔中斷細(xì)菌培養(yǎng)菌落：女性<105cfu/mL，男性<104cfu/mL；②患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等明顯臨床癥狀；③尿常規(guī)及血常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌數(shù)升高不明顯。術(shù)后感染組診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1；③心率>90次/min；④呼吸頻率>20次/min，或PaCO2<32mmHg；符合以上2個(gè)或2個(gè)以上條件即可診斷為術(shù)后并發(fā)感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為上尿路結(jié)石，且需要接受取石手術(shù)；②患者病例資料完整，配合治療及回訪；③患者及家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、腎臟等臟器病變患者；②糖尿病等疾病患者；③類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他全身免疫性疾病患者；④炎癥性疾病患者；⑤近期使用過(guò)抗生素治療患者。本研究經(jīng)鐘祥市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方 法

1.2.1樣本采集:術(shù)前：所有患者均于入院后1d清晨采取空腹靜脈血4mL；術(shù)后：所有患者于術(shù)后第1天清晨采取空腹靜脈血4mL，離心后取上清，-80℃保存待檢。

1.2.2臨床指標(biāo)檢測(cè):根據(jù)患者相關(guān)指標(biāo)及臨床特征計(jì)算入院時(shí)患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分[5]； 檢測(cè)患者入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)；記錄患者體溫(T)，心率(HR)，呼吸頻率(RR)。

1.2.3血清PCT和CRP、Alb水平比檢測(cè):利用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清PCT和CRP、Alb水平，并計(jì)算CRP/Alb比值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較:患者入院感染組與無(wú)感染組性別、年齡、體溫、RR、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院感染組患者外周血WBC、RBC數(shù)目、APACHE評(píng)分顯著高于入院無(wú)感染組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2入院時(shí)血清PCT和CRP/Alb水平比較:入院1d，無(wú)感染組患者血清PCT、CRP水平、CRP/Alb比值較顯著感染與隱匿感染組患者降低(P<0.05)，Alb水平升高(P<0.05)；隱匿感染組患者血清PCT、CRP水平、CRP/Alb比值較顯著感染組患者顯著降低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 入院時(shí)血清PCT和CRP/Alb水平比較

2.3術(shù)后血清PCT和CRP/Alb水平比較:術(shù)后1d，術(shù)后感染組患者血清PCT、CRP水平、CRP/Alb比值較無(wú)感染組顯著升高(P<0.05)，ALB水平降低(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后血清PCT和CRP/Alb水平比較

2.4血清PCT和CRP/Alb水平對(duì)圍手術(shù)期感染的預(yù)測(cè):患者入院第1天血清PCT預(yù)測(cè)入院感染的靈敏度為86.20%，特異性為80.00%，截?cái)嘀禐?.13，AUC為0.844(95%CI：0.783～0.904，P<0.05)；血清CRP/Alb比值預(yù)測(cè)入院感染的靈敏度為85.70%，特異性為75.40%，截?cái)嘀禐?.08，AUC為0.846(95%CI：0.776～0.916，P<0.05)；二者聯(lián)合預(yù)測(cè)入院感染的AUC為0.909，對(duì)應(yīng)敏感度為90.50%，特異性為81.70%。見(jiàn)圖1A。患者術(shù)后1d血清PCT預(yù)測(cè)術(shù)后感染的靈敏度為93.20%，特異性為92.00%，截?cái)嘀禐?.13，AUC為0.958(95%CI：0.911～1.000，P<0.05)；血清CRP/Alb比值預(yù)測(cè)術(shù)后感染的靈敏度為90.50%，特異性為80.00%，截?cái)嘀禐?.75，AUC為0.892(95%CI：0.830～0.955，P<0.05)；二者聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后感染的AUC為0.977，對(duì)應(yīng)敏感度為92.90%，特異性為98.60%，見(jiàn)圖1B。

圖1 血清PCT和CRP/Alb水平對(duì)圍手術(shù)期感染的預(yù)測(cè)

3 討 論

上尿路結(jié)石患者行PCNL手術(shù)是目前較常采用的取石手術(shù)方案，但術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為重癥膿毒癥及感染性休克，其具體機(jī)制仍不明確[6]。研究認(rèn)為，上尿路結(jié)石引起的梗阻會(huì)導(dǎo)致尿路感染，且在結(jié)石形成中包埋的細(xì)菌會(huì)在手術(shù)中反流入血、淋巴，最終進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)術(shù)后全身感染[7]。本研究檢測(cè)結(jié)果顯示，入院感染組患者外周血WBC、RBC數(shù)目、APACHE評(píng)分顯著高于入院無(wú)感染組，提示入院感染組患者存在炎癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極有效的抗生素治療，預(yù)防術(shù)后發(fā)生全身炎癥。

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，是降鈣素的前肽物質(zhì)，正常生理狀態(tài)下，其血清水平極低[8]。有研究報(bào)道，血清PCT水平可作為細(xì)菌感染早期診斷的生物分子標(biāo)記，且其水平升高與感染加重程度有關(guān)[9]。結(jié)果顯示，入院1d，無(wú)感染組患者血清PCT水平較顯著感染與隱匿感染組患者降低，隱匿感染組患者血清PCT水平較顯著感染組患者顯著降低，提示術(shù)前血清PCT水平可能與患者感染有關(guān)，且與患者感染程度有關(guān)。術(shù)后1d，感染組患者血清PCT水平較無(wú)感染組顯著升高，進(jìn)一步說(shuō)明血清PCT水平與患者術(shù)后感染有關(guān)。

血清CRP水平與患者早期感染嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為尿膿毒癥患者診斷指標(biāo)。血清ALB與CRP均由肝臟合成，ALB水平常作為患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)，與感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)，近年來(lái)有研究者將CRP/ALB作為急性重癥患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。血清CRP水平可反映患者全身炎癥反應(yīng)程度，而血清ALB則與毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重程度有關(guān)，在感染患者血清中，二者變化趨勢(shì)相反[11]。本研究結(jié)果顯示，入院1d，無(wú)感染組患者血清CRP水平、CRP/Alb比值較顯著感染與隱匿感染組患者降低，Alb水平升高，隱匿感染組患者血清CRP水平、CRP/Alb比值較顯著感染組患者顯著降低，提示血清CRP、ALB、CRP/Alb水平與患者是否感染及感染嚴(yán)重程度有關(guān)。術(shù)后1d，染組患者血清CRP水平、CRP/Alb比值較無(wú)感染組顯著升高，ALB水平降低，進(jìn)一步提示CRP/Alb比值可能與上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染有關(guān)。ROC顯示，入院1d患者血清CRP水平、CRP/Alb比值二者聯(lián)合檢測(cè)AUC更高，故聯(lián)合檢測(cè)術(shù)前血清PCT、CRP/ALB比值對(duì)于感染患者提前診斷，介入抗生素治療，有效避免術(shù)中感染具有重要意義。術(shù)后1d血清PCT水平、CRP/Alb比值二者聯(lián)合檢測(cè)相較于單獨(dú)檢測(cè)具有更高的診斷價(jià)值，提示術(shù)后檢測(cè)血清PCT水平、CRP/Alb比值對(duì)于篩查術(shù)后感染十分重要，對(duì)于臨床醫(yī)師具有警示作用，應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)對(duì)該類患者監(jiān)測(cè)，及時(shí)制定有效治療方案。

綜上所述，血清PCT和CRP/Alb比值在術(shù)前與術(shù)后感染組患者中升高，二者可能作為上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的生物標(biāo)記。有研究顯示，血清PCT會(huì)在機(jī)體創(chuàng)傷后升高[12]，因此，本研究所進(jìn)行的手術(shù)也可能會(huì)導(dǎo)致PCT水平升高，但術(shù)后感染組血清PCT水平較為感染組顯著升高，因此，手術(shù)因素并不能影響血清PCT在上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染監(jiān)測(cè)中的意義。