術中實時超聲引導下小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的效果

王光綠， 鄧 峰， 潘明遠， 陳 琨

(廣西醫科大學第九附屬醫院/北海市人民醫院神經外科， 廣西 北海 536000)

高血壓腦出血是神經外科臨床常見危重癥，其發病率高，病情進展迅速，致殘率和致死率均較高，多存在不同程度功能障礙[1]?；坠潊^是高血壓腦出血的最常見部位，其發生率約為70%，30d內死亡率高達40%，且幸存者預后較差[2]。外科手術是臨床常用治療方法，其中顯微手術以手術時間短、創傷小等優勢而備受推崇[3,4]。近年來均有關于術中超聲引導清除高血壓腦出血血腫的報道，但對高血壓基底節區腦出血患者經術中實時超聲引導行小骨窗經側裂顯微手術治療的[5]。因此，本研究旨在探討對高血壓基底節區腦出血患者實施術中實時超聲引導行小骨窗經側裂顯微手術治療的效果，為其探尋較優治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年12月至2018年12月本院神經外科收治的100例高血壓基底節區腦出血患者臨床資料進行回顧性分析，57例行實時超聲引導下小骨窗經側裂顯微手術治療患者作為研究組，43例單純行小骨窗經側裂顯微手術治療患者作為對照組。納入標準：①CT掃描確診為腦出血者；②有高血壓病史；③臨床資料完整；④患者家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①腦動脈瘤破裂出血者；②腦動靜脈畸形出血者；③有抗凝藥物長期使用史者；④合并凝血功能障礙者；⑤精神疾病者；⑥嚴重肝、腎功能代謝異常者；⑦有手術禁忌者。研究組男43例，女14例；年齡41～79歲，平均(62.54±5.79)歲；高血壓史3～15年，平均(7.26±1.21)年；CT檢測平均血腫量為(58.81±8.75)mL；意識障礙程度：嗜睡22例，昏睡26例，淺昏迷9例。對照組男31例，女12例；年齡41～78歲，平均(60.68±5.85)歲；高血壓史2～17年，平均(7.42±1.36)年；CT檢測平均血腫量為(56.72±8.51)mL；意識障礙程度：嗜睡17例，昏睡19例，淺昏迷7例。兩組患者性別、年齡、意識障礙程度等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法:兩組患者均在發病6h內進行手術，行氣管插管全身麻醉。研究組：CT確定血腫位置與側裂走向，在血腫側顳部作切口，約5～6cm，切開皮膚、顳肌，撐開切口，于顳骨上血腫對應處用骨鉆打一骨孔，作大小約3.0cm骨窗，硬膜切開前采用日本ALOKA公司彩色超聲診斷儀定位血腫，“十”字形切開硬膜，B超探討再次定位血腫，顯微鏡下行側裂蛛網膜切開，分離側裂蛛網膜，排出腦脊液，注意保護側裂血管，經側裂間隙進入至島葉皮層，切開島葉皮層1.0～1.5cm進入血腫腔，實時B超監測下進行血腫清除，完全清除后實施電凝止血，將引流管置于血腫腔內，用生理鹽水對顱內空腔排氣，縫合腦膜，逐層關顱。對照組：患者僅行小骨窗經側裂顯微手術清除血腫，未行實時B超監測。術后控制血壓，采用甘露醇等進行常規脫水治療，抗生素防感染。

1.3觀察指標:①記錄兩組患者手術時間、手術出血量、住院時間。②觀察術后1d血腫清除率。③術后1個月采用格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)[6]評價近期療效，5分：正常生活，恢復良好；4分：能獨立生活，中度殘疾；3分：意識清醒，需他人照料日常生活，嚴重殘疾；2分：幾乎無反應，植物狀態；1分：死亡。④采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[7]評價術后6個月療效，完全恢復日常生活(Ⅰ級)；可獨立生活或部分恢復(Ⅱ級)；需人幫助才方可行走(Ⅲ級)；臥床，但意識清醒(Ⅳ級)；植物狀態(Ⅴ級)。⑤記錄隨訪6個月患者并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較:研究組患者手術時間、手術出血量、住院時間均明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間手術出血量住院時間比較

2.2兩組患者血腫清除率比較:研究組患者血腫清除率>85%高于對照組(P<0.05)，清除率處于50%～85%患者低于對照組(P<0.05)，兩組血腫清除率<50%患者比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者GOS評分比較:兩組患者GOS評分5分、2分、1分患者比例比較無統計學差異(P>0.05)，研究組GOS評分4分患者比例較對照組顯著升高(P<0.05)，3分患者比例顯著降低(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者遠期療效ADL分級比較:兩組ADL分級Ⅰ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級患者比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組Ⅱ級患者比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者術后并發癥比較:研究組患者術后出血肺部感染1例，消化道感染1例，腦梗死1例，并發癥總發生率為5.26%，對照組患者發生肺部感染3例，顱內感染1例，消化道感染1例，腦梗死1例，并發癥總發生率為13.95%，兩組比較無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術血腫清除率比較n(%)

表3 兩組患者近期療效GOS評分比較n(%)

表4 兩組患者遠期療效ADL分級比較n(%)

表5 兩組患者術后并發癥比較n(%)

3 討 論

手術是高血壓基底節區腦出血主要治療方法，包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微手術等，而手術方式及手術路徑的選擇對提高患者生存率極為關鍵。其中小骨窗經側裂島葉入路可充分利用腦部自然解剖間隙，以最短路徑直接進入血腫腔，有效避免了對皮質功能區和深部腦組織損傷，對語言中樞與視神經束等功能區無附加損傷[8,9]。但術野較小，可直視范圍窄，為徹底清除血腫需反復牽拉腦組織，無可避免加重對正常腦組織和側裂區血管損傷，且無客觀監測血腫清除情況指標。因此，臨床中常采用一些手術輔助裝置在術中進行引導，以最小醫源性創傷獲取最佳治療效果。CT、MRI與神經導航裝置等設備臨床操作較復雜、耗時長，其費用昂貴等，存在較大局限性。B超操作簡單、價格低廉，在術中實時B超無創定位，可充分了解血腫實時位置、形態及大小，精準定位血腫，減少術中對正常腦組織干擾，減輕手術損傷。

本研究結果顯示，研究組手術時間、手術出血量、住院時間均明顯優于對照組，與覃思杰等[10]研究結果相似，提示實時超聲引導下小骨窗經側裂顯微手術治療可有效縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量。有學者認為術中血腫清除越徹底，患者繼發性損傷約少，恢復越好[11]。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組血腫清除率>85%比例高，清除率50%～85%比例低，提示該術式對患者血腫清除率高，有利于患者恢復。進一步研究發現，研究組GOS評分5分恢復良好患者比例與對照組比較無差異，4分患者比例明顯高于對照組，3分患者比例明顯低于對照組，提示本術式治療患者近期療效好。可能是術中實時B超精確定位血腫，減少對正常腦組織牽拉損傷，實時監測可防治術中血腫殘留，有助于患者神經功能恢復。本研究發現，兩組Ⅰ級完全恢復患者比例比較無統計學差異，研究組Ⅱ級比例較對照組明顯升高，與賀虎[12]研究結果相似，提示本研究治療方案對患者遠期療效較佳。此外，研究組術后并發癥總發生率雖與對照組差異無統計學意義，但百分比顯示略低于對照組，提示研究組治療方案利于降低患者術后并發癥，安全性較高。

綜上所述，實時超聲引導下小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血可有效縮短手術時間，減少手術出血量，血腫清除率高，并發癥較少，利于改善預后。但本研究仍具一定局限性，如研究對象有限、隨訪時間短。