4例肝臟血管周上皮樣細胞瘤臨床病理特點分析

孫 琦， 金鑫瑤， 王彩瑩， 楊艷麗

聯勤保障部隊第九四〇醫院 病理科， 蘭州 730050

血管周上皮樣細胞(perivascular epithelioid cell,PEC)形態特征為細胞呈上皮樣，胞質透亮或淡嗜伊紅色，PAS染色呈陽性，核小，圓形或卵圓形，可有小核仁。PEC常圍繞血管呈放射狀排列。鄰近血管的PEC呈上皮樣，而遠離血管的PEC呈梭形，似平滑肌細胞；上皮樣細胞和梭形細胞的相對比例有較大差異。Bonetti等[1]將具有PEC分化的一類間葉性腫瘤稱為血管周上皮樣細胞瘤(PEComa)。PEComa可發生于頸部、口腔、氣管、胰腺、膽總管、肝臟、空腸、腎周、前列腺等，最常見于腎臟，發生于肝臟較少見[2-3]。本研究收集了4例發生于肝臟的PEComa，回顧相關文獻，探討肝臟PEComa的臨床及病理特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集聯勤保障部隊第九四○醫院自2014年1月-2018年12月間診斷的4例肝臟PEComa患者的臨床資料，所有病例均經兩位高年資的病理科醫生確診。本研究方案經由中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院倫理委員會審批(批號：2019KYLL080)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行實驗室檢查，腫瘤標志物(AFP、CEA、CA 19-9)檢查，影像學檢查(超聲及CT檢查)。病理組織標本經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規HE切片染色，免疫組織化學采用EnVision兩步法。所用抗體CKp、CD34、S100、Hepatocyte、CK18、 CK19、SMA、HMB45、Melan-A、Vimentin、Desmin、STAT6、Ki67均購自福州邁新生物技術開發有限公司。使用VENTANA自動免疫組化儀。

2 結果

2.1 一般資料 患者1為男性，12歲，因間歇性右上腹脹痛2年入院。患者2為女性，52歲，B超發現肝臟占位6 d入院。患者3為女性，49歲，上腹部脹痛不適2周入院。患者4為女性，20歲，上腹部疼痛不適1 d伴低熱38 ℃入院。所有患者腫瘤標志物AFP、CEA、CA 19-9 等檢查均未見異常。患者術后隨訪10個月～5年，均無復發。

2.2 影像學檢查結果 患者1：超聲提示肝實質回聲不均勻，于右肝后葉見6.5 cm×4.2 cm略強回聲，內部回聲不均勻，內呈網絡狀，肝腫瘤﹑血管瘤可能性大。患者2：CT提示肝右葉下段腫塊，多考慮原發性肝癌(圖1a)。患者3：超聲提示右肝后葉回聲不均勻，肝癌可能性大；CT提示肝右葉占位，多考慮惡性腫瘤性病變，原發性肝癌可能性大(圖1b)。患者4：超聲提示肝臟占位性病變，考慮肝血管瘤；CT提示肝右葉上段，肝尾狀葉占位性病變，血管平滑肌脂肪瘤(圖1c)。

注：a，CT動脈期可見右葉下段小圓形低密度影；b，肝右葉見不規則低密度腫塊影，動脈期病灶明顯強化；c，平掃可見肝右前葉不規則腫塊影，邊界清楚，似有包膜。

圖1CT檢查結果

2.3 病理組織結果分析

病理組織學特點和免疫組化證實4例患者均為PEComa，其中患者1診斷為肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞黑色素瘤亞型，其余3例為血管平滑肌脂肪瘤。

2.3.1 組織學特點 患者1腫瘤組織體積大，肝細胞水腫、變性，瘤細胞呈上皮樣，胞漿泡沫狀、充滿嗜酸性顆粒，間質中可見脂肪空泡和厚壁血管，瘤細胞核卵圓形，核膜厚，核仁明顯，大小不等，細胞異型性明顯，伴出血壞死，周圍呈浸潤性生長(圖2a)。患者2、3、4的瘤組織與周圍組織界限清，呈巢團狀排列、可見梭形細胞及上皮樣細胞，胞漿空泡狀，細胞多形性(圖2b)，并見多量脂肪空泡及增生的血管(圖2c)。其中，患者2、3可在間質中見到多量出血，患者4在瘤組織周圍可見大片出血。

注：a，低倍鏡下，腫瘤細胞呈團巢狀排列，周圍可見浸潤(HE染色，×100)；b，腫瘤細胞由上皮樣細胞組成，胞漿透亮，核大小不等(HE染色，×200)；c，腫瘤細胞周圍可見脂肪變性 (HE染色，×100)。

圖2病理組織學特點

2.3.2 免疫組化結果 4 例肝臟PEComa的免疫組化結果見表1，部分免疫表型見圖3。

注：a，腫瘤細胞Melan-A(+)；b，腫瘤細胞HMB45(+) ； c，腫瘤細胞 Ki67≈10% 。

圖3免疫表型示例

3 討論

PEComa是一組來源于間葉組織的腫瘤，組織學特征為明確的血管周上皮樣細胞。PEComa家族包括肺和肺外“糖”瘤、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌黑色素性細胞腫瘤、腎和腎外血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤或平滑肌瘤病[4]。目前關于PEComa的組織起源并不明確，有學者[5]認為PEComa起源于能夠雙重表達SMA和黑色素細胞分化抗原(HMB45、Melan-A)的神經鞘內多能干細胞;由成肌細胞表達黑色素細胞表面標志物或者來源于周細胞。PEComa好發于中年人，患者平均年齡為40(5.5～97)歲，多見于女性，男女比例大致為1∶6[6]。本研究4例患者中3例均為女性，診斷為血管平滑肌脂肪瘤，患者1為男性，12歲，診斷為肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞黑色素瘤，臨床較少見。大體上腫瘤好發于肝臟右葉，呈單發實性，但也有文獻[7]報道肝左右葉可同時發生，呈多個病灶，本研究中4例患者腫瘤均發生在肝臟右葉下段，與上述報道基本一致。PEComa無特殊臨床癥狀，3例患者均表現為上腹部疼痛，1例為體檢發現，肝臟PEcoma往往沒有肝炎、肝硬化病史，血清學指標、AFP等肝臟腫瘤標志物正常[8]。

目前，影像學診斷肝臟PEComa有一定的意義，但術前診斷率較低[2,9]。本研究中4例患者術前影像學診斷均不明確，有2例診斷為肝細胞癌，2例為肝臟占位。有文獻[10]報道當患者為女性、AFP陰性、具有中心血管征及靜脈早顯等臨床影像特征時有助于血管平滑肌脂肪瘤的診斷。

在組織學特點方面，PEComa由平滑肌、脂肪組織和厚壁血管以不同比例混合而成，部分血管壁透明變性，可見呈席紋狀排列的上皮樣細胞，或呈成束的梭形細胞。上皮樣細胞呈多形性，胞質透明或嗜酸，PAS染色陽性。典型細胞的核小，中位，圓形或橢圓形，核仁小。肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌黑色素性腫瘤好發于兒童，女性多見。在腫瘤的邊緣有明顯的浸潤現象，腫瘤由形態一致的梭形細胞組成，部分可呈上皮樣。瘤細胞核多居中，可見核溝，核分裂象罕見。瘤細胞多呈條束狀、巢團狀或片狀排列。腫瘤內可見大量纖細的血管網，將瘤細胞群分隔成腺泡狀或巢狀。患者1的腫瘤鏡下形態與既往文獻報道基本一致，但本例為男性。PEComa最常見的為血管平滑肌脂肪瘤，由比例不等的脂肪組織、梭形或上皮樣細胞、平滑肌組織和異常的厚壁血管3種成分混合而成，多發生于腎臟，發生于肝臟的少見[3,11]。本研究中患者2、3、4的組織學表型與既往文獻報道基本一致。

在免疫學表型方面，PECome特異性表達黑色素細胞標志物(如HMB45、Melan-A、酪氨酸酶和Mitf)和肌細胞標志物(如平滑肌細胞肌動蛋白、肌凝蛋白和鈣結合蛋白)[12]。但有文獻[13]報道兩組標志物在不同病例中表達并不一致，部分病例不表達HMB45，而發生在腹腔的PEComa可表達CD117。肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌黑色素性腫瘤特異性表達HMB-45、SMA、Melan-A,不表達S-100和Desmin。本研究中患者1的免疫組化表型與既往文獻報道基本一致，但是SMA陰性，HMB45呈灶性表達，Ki67增殖指數較高，鏡下浸潤現象明顯。血管平滑肌脂肪瘤，瘤細胞表達HMB45、Melan-A,部分表達S100、CD117、Desmin及Vimentin[13]。本研究中3例患者HMB45、Melan-A、SMA、Vimentin均陽性，患者2、3的S100陰性，患者4 的S100陽性，與既往文獻報道一致。

表1 4例肝臟 PEComa 的免疫組化染色結果

注：“+”代表陽性，“-”代表陰性，“N”代表未做。

目前肝臟PEcome的治療仍以手術治療為主。手術方式可選擇規則性肝段、肝葉或半肝切除。PEComa是一種相對罕見的間葉性腫瘤，由于缺乏足夠大的回顧性病例分析，因此尚未確立系統性治療的方法。Sanfilippo等[14]對53例晚期/轉移性PEComa患者進行了臨床研究。發現mTOR抑制劑是最有效的藥物，進一步可以用吉西他濱或蒽環類為基礎的方案進行化療。

肝臟PEComa是一種良性腫瘤，但部分腫瘤組織由于腫瘤體積巨大，邊緣浸潤及細胞多形性，偶有惡性病例報道[6,15]。本組病例隨訪時間較短，但期間無進展和變化，需要長時間的密切隨訪來確定其預后。