我院急診處方中注射用抗菌藥物相關(guān)因素分析及監(jiān)管措施探討

劉斌峰 黃 健 吳 蔓 張群峰 牛肖梅 戴雨婷（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科 深圳 518112）

抗菌藥物是急診科最常用的藥物，部分患者所患疾病可能是受到感染所致，雖然抗菌藥物能夠?qū)υ摬∮兄委熥饔茫瑫r(shí)也會(huì)存在皮疹、過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，對(duì)靜脈注射抗菌藥物這把雙刃劍，合理使用最重要。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源：統(tǒng)計(jì)、分析我院2019年5月急診內(nèi)科外科靜脈輸液抗菌藥物處方信息。

1.2 方法：將我院2019年5月急診輸液處方信息中的處方號(hào)、科室、處方日期、患者年齡、藥品品種數(shù)、抗菌藥物數(shù)量、抗菌藥物金額、注射劑處方數(shù)、處方金額和臨床診斷等項(xiàng)目錄入處方點(diǎn)評(píng)工作表。根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。

分析我院2019年5月急診內(nèi)外科抗菌藥物使用情況。對(duì)用藥金額、用藥總量、限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。通過(guò)用藥頻度B/A值指標(biāo)，分析藥價(jià)與患者接受的程度及排名情況。對(duì)我院的各醫(yī)生用藥習(xí)慣進(jìn)行分析。

1.3 處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》及藥品說(shuō)明書等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)急診輸液處方進(jìn)行合理性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 病種分布與抗菌藥物使用率分析：我院2019年5月急診內(nèi)外科處方8556張，抗菌藥物處方2580張，抗菌藥物使用率為30.2%，符合二級(jí)醫(yī)院急診科不超40%標(biāo)準(zhǔn)。急診內(nèi)科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%；急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%。急診內(nèi)科病種以呼吸道及消化道疾病為主，使用抗菌藥物頻率較高，急診外科病種以外傷、骨折為主，使用抗菌藥物頻率較低。我院抗菌藥物使用率與病種分布一致。

2.2 用藥頻度分析（藥品價(jià)格與使用強(qiáng)度）：用藥頻度B/A值是藥品銷售金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，客觀反映藥價(jià)與患者接受的程度。計(jì)算公式為（B）藥品銷售金額排序/（A）藥品累計(jì)使用強(qiáng)度（DDDs）排名，B/A值小，說(shuō)明藥價(jià)偏高且接受程度低；B/A值接近1.0，說(shuō)明同步性好，表明該藥品的價(jià)格和患者接受程度一致；B/A值大，說(shuō)明價(jià)格便宜且患者易于接受。

我院急診內(nèi)外科2019年5月靜脈注射抗菌藥物使用情況表

由上表B/A值可見，依替米星、五水頭孢、頭孢替安1 g、頭孢孟多1 g，同步性好，藥品價(jià)格與患者接受的程度一致。頭孢唑肟1 g與頭孢替安0.5 g價(jià)格偏高，患者接受的程度偏低，左氧氟沙星氯化鈉、頭孢呋辛、青霉素、甲硝唑價(jià)格便宜且易接受。

急診內(nèi)科病種以呼吸道及消化道疾病為主，急診外科病種以外傷、骨折為主，硫酸依替米星注射液使用強(qiáng)度排名第一，抗菌譜與病種分布致病菌可能存在偏差，合理性有待商榷。

2.3 用藥習(xí)慣分析：在選擇抗菌藥物給藥途徑是口服還是注射時(shí)，各醫(yī)師根據(jù)病情經(jīng)驗(yàn)性選擇給藥途徑。我院急診內(nèi)科外科抗菌藥物使用率（抗菌藥物處方數(shù)/總處方數(shù)）及靜脈注射抗菌藥物占比（靜脈注射抗菌藥物處方數(shù)/抗菌藥物處方數(shù)）情況表如下：

急診內(nèi)科抗菌藥用藥習(xí)慣分析：急診內(nèi)科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%，靜脈注射抗菌藥物占比為51.0%；有3名醫(yī)師超過(guò)國(guó)家規(guī)定的急診抗菌藥物使用率40%的紅線，不合理使用抗菌藥物概率較高。

急診外科用藥習(xí)慣分析：急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%，靜脈注射抗菌藥物占比為49.8%。靜脈抗菌藥物使用率高低不一，輸液較高者存在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大。

急診抗菌藥物使用率達(dá)到國(guó)家規(guī)定不高于40%的標(biāo)準(zhǔn)，但是最近因靜脈注射引起的不良反應(yīng)增多，同時(shí)還有不做檢查使用抗菌藥物引發(fā)的投訴，這與靜脈注射抗菌藥物占比高達(dá)51.0%和49.8%有直接關(guān)系，其中還不含非抗菌藥物注射處方。因?yàn)殪o脈注射無(wú)吸收過(guò)程，藥效迅速，但由于抗菌藥物靜脈注射直接進(jìn)入血液，劑量控制要求嚴(yán)格，同時(shí)對(duì)藥物適應(yīng)癥、配伍禁忌掌握不夠等多多因素，導(dǎo)致引起的不良反應(yīng)遠(yuǎn)高于其他途徑。

2.4 不合理用藥分析：隨機(jī)抽取1～20號(hào)急診內(nèi)外科靜脈注射抗菌藥物處方438張，根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。使用不合理處方42張，占抽查處方的9.6%，問(wèn)題分布為：①遴選藥物不適宜32張，主要為無(wú)靜脈使用抗菌藥物指征，遴選的抗菌藥物抗菌譜未能覆蓋常見病原菌；②用法用量不適宜22張，主要為給藥間隔不適宜；③存在配伍禁忌，依替米星與西咪替丁注射液；④聯(lián)合用藥不適宜。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率：我院2019年5月急診內(nèi)外科處方8556張，抗菌藥物處方2580張，抗菌藥物使用率為30.2%，符合二級(jí)醫(yī)院急診科不超40%標(biāo)準(zhǔn)。其中，急診內(nèi)科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%；急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%。急診內(nèi)科病種以呼吸道及消化道疾病為主，使用抗菌藥物頻率較高，急診外科病種以外傷、骨折為主，少數(shù)泌尿系統(tǒng)感染及腹腔感染，使用抗菌藥物頻率較低。

存在的問(wèn)題有：①急診內(nèi)科抗菌藥物使用率有3名醫(yī)師超過(guò)國(guó)家規(guī)定40%紅線，不合理使用抗菌藥物概率較高。②急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，是最常見的社區(qū)獲得性感染，多為鼻病毒、流感病毒等所致[1-2]，一般不需要使用抗菌藥物。但從我院2019年5月急診內(nèi)科病種來(lái)看，診斷為上呼吸道疾病[包括急性上呼吸道感染+（細(xì)菌性），急性扁桃體炎、急性咽炎]病例數(shù)為1837例次，使用抗菌藥物（口服或注射）為1250例，上呼吸道感染使用抗菌藥物比例高達(dá)68.1%，使用抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳濃痰或流膿涕、白細(xì)胞增加等時(shí)才應(yīng)用，在這次處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)較多無(wú)血常規(guī)等檢查及細(xì)菌感染癥狀就給予靜脈注射抗菌藥物的處方。

3.2 給藥途徑選擇：我院為基層醫(yī)院，急診病種比較單一，多為呼吸道、消化道，外傷等，應(yīng)合理使用靜脈輸液。靜脈注射抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則。醫(yī)師根據(jù)病情（吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙、病情危重發(fā)展迅速等）使用靜脈給藥的方式，使藥物在組織中快速到達(dá)有效濃度，控制病情。在抗菌藥物使用率及靜脈抗菌藥物使用率調(diào)查表中，抗菌藥物使用率較高（超平均33.5%），同時(shí)靜脈抗菌藥物占有率較高者，醫(yī)師習(xí)慣偏向使用靜脈給藥治療。從調(diào)查的處方來(lái)看，上呼吸道感染出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙較少，這類初診病例應(yīng)減少靜脈輸液的使用，同時(shí)也可減少輸液帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

靜脈注射無(wú)吸收過(guò)程，藥效迅速，是臨床醫(yī)生常用的給藥方式，但由于抗菌藥物靜脈注射直接進(jìn)入血液，劑量控制要求嚴(yán)格，同時(shí)對(duì)藥物適應(yīng)癥、配伍禁忌掌握不夠等因素，導(dǎo)致引起的不良反應(yīng)遠(yuǎn)高于其他途徑。

3.3 用藥頻度（藥品價(jià)格與使用強(qiáng)度）：從我院2019年5月注射抗菌藥物使用情況來(lái)看，依替米星、五水頭孢、頭孢替安1 g、頭孢孟多1 g，同步性好，但同步性好的藥物是否使用合理？

急診內(nèi)外科使用強(qiáng)度和使用金額排名均第一抗菌藥物依替米星，屬于氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好的作用，但是對(duì)社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，對(duì)于急診中常見的上、下呼吸道感染不宜選用。在處方抽查中依替米星主要用于上、下呼吸道感染，消化道感染（腸胃炎），泌尿道感染。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，上呼吸道主要的病原菌為A組溶血性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌），少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，青霉素、一、二代頭孢菌素為首選，診斷為上呼吸道感染、急性支氣管炎使用依替米星均為不合理用藥。根據(jù)《2016年中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，對(duì)年齡較輕的、多數(shù)為無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年，社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，依替米星對(duì)以上最常見的肺炎鏈球菌及非典型病原體均無(wú)抗菌活性，同時(shí)該藥并非指南推薦用藥，對(duì)于年齡較大，有支氣管擴(kuò)張、COPD等結(jié)構(gòu)性肺病的，可能存在銅綠假單胞菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)選擇氨基糖苷類是合理的[3]。結(jié)合我院細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況，《2019年1季度細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)分析》（院感OA網(wǎng)公示），內(nèi)二科第一季度送檢率為86.7%，總標(biāo)本量為751，其中銅綠假單胞菌為9株，銅綠假單胞菌檢出率為1.2%，情況如下。

住院號(hào) 患者姓名年齡 診斷 檢出銅綠株數(shù)233128 王某生（58歲） 吸入性肺炎、腦出血術(shù)后，氣管有切疤痕 1 123358 郭某（72歲） COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病 1 233247 古某英（53歲） 雙側(cè)肺炎、混合型高血脂 1 026502 江某方（61歲） 右側(cè)口咽癌術(shù)后、氣管切開狀態(tài) 4 233512 黃某娣（66歲） 支氣管擴(kuò)張并感染（反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重6 d） 1 233534 羅某美（79歲） 慢性阻塞性肺病急性加重期2、肺部感染 1

從患者的年齡及診斷可以看出，我院銅綠假單胞菌感染人群符合社區(qū)獲得性肺炎感染銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)人群，且感染率不高（1.2%），所以急診治療聯(lián)合或是單獨(dú)使用依替米星均為不合理用藥。

依替米星用于急性胃腸炎，《2017年IDSA臨床實(shí)踐指南：感染性腹瀉的診斷與管理指南》，對(duì)于無(wú)癥狀或免疫功能正常的患者不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。對(duì)于重癥患者治療措施對(duì)癥補(bǔ)液尤為重要[4]。根據(jù)《成人急性感染性腹瀉診療專家共識(shí)》，急性水樣瀉患者除外霍亂，多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。對(duì)于有適應(yīng)癥的社區(qū)獲得性細(xì)菌感染性腹瀉，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可以縮短1～2 d的病程。喹諾酮類為首選藥物，復(fù)方磺胺甲惡唑?yàn)榇芜x藥物[5]。在抗菌藥物使用情況表中，注射用喹諾酮類使用強(qiáng)度倒數(shù)第二，2019年5月僅使用了31瓶。在急性胃腸炎的治療方案中，我院常見依替米星與西咪替丁注射液聯(lián)合使用，由于依替米星有神經(jīng)肌肉阻滯作用，容易出現(xiàn)肌肉麻痹，而西咪替丁也有類似的作用，兩者聯(lián)合使用可能導(dǎo)致呼吸抑制或者呼吸驟停，特別是老年人腎功能受損更容易發(fā)生。點(diǎn)評(píng)處方中就有83歲老人，血肌酐值高，診斷為氣促查因、急性胃腸炎，使用依替米星與西咪替丁注射液聯(lián)合治療，存在較高呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。

4 監(jiān)管措施探討

感染性疾病是急診科常見的疾病，正確選擇抗菌藥物和給藥途徑在治療感染方面起著舉足輕重的作用。現(xiàn)總結(jié)如下：①降低靜脈注射占比：按照《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》的規(guī)定，對(duì)急診內(nèi)外科原則上不需要輸液的常見病（上呼吸道感染、輕度軟組織挫傷等）改變給藥途徑習(xí)慣，遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則，降低我院靜脈注射抗菌藥物占比，減少因輸液產(chǎn)生的過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用抗菌藥。②嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，而我院上呼吸道感染使用抗菌藥物比例高達(dá)68.1%，處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)較多無(wú)血常規(guī)等檢查及細(xì)菌感染癥狀就給予靜脈注射抗菌藥物的處方。醫(yī)生在診療過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)給藥很重要，但把經(jīng)驗(yàn)治療與病原學(xué)等檢查結(jié)合起來(lái)，以檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，保證對(duì)癥用藥，避免在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)缺乏檢查等指征，給自身帶來(lái)一定麻煩，望引起醫(yī)生重視。③依替米星不合理使用情況嚴(yán)重，存在濫用現(xiàn)象。雖然較少出現(xiàn)類似頭孢過(guò)敏性休克，但其耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等不良反應(yīng)不能忽視，望引起有關(guān)部門警惕。

本次急診科靜脈注射抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)抽取樣本為我院2019年5月數(shù)據(jù)，可能存在樣本量不足的情況。藥劑科在今后工作也會(huì)加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液的點(diǎn)評(píng)工作。抗菌藥物選擇應(yīng)依據(jù)患者的年齡、是否存在基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物暴露史等情況進(jìn)行分層管理，并參照疾病的治療指南，結(jié)合病原菌及抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇合適的給藥途徑，合理用藥，安全用藥，防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。