臨床不合理用藥現狀分析與干預對策

黃莊霖 王惠穎（福建生物工程職業技術學院 福州 350002）

臨床藥物是一類用于疾病診斷、治療和預防的特殊物質，以促進對人體生理功能調節為目的。但藥物具有特殊性，“是藥三分毒”體現的就是對藥物在疾病治療的同時，也應認識到可能存在的毒副作用。藥物具有的“雙刃劍”特性就要求臨床上對藥物進行合理使用，才能達到治療和預防目的，反之則會出現一些用藥危害。

合理用藥是一種能夠體現安全、有效、經濟的藥物使用原則和方法。所謂的不合理用藥就是在藥物使用過程中偏離了合理用藥原則，出現了危及機體健康、療效缺失或貽誤病情、增加用藥負擔等現象。作為臨床用藥主體的醫療機構在用藥行為中，有責任和義務去規避臨床不合理用藥現象，維護用藥安全有效。

1 臨床不合理用藥的常見現象

1.1 過失、錯誤、盲目用藥：臨床治療中，醫師需要充分掌握病情，選擇合適正確的治療用藥。但經常會有過失或錯誤用藥行為的發生，原因眾多，包括醫師對藥物適應癥和用藥注意缺乏充分了解、醫師對患者病情資料未充分掌握、藥師對患者用藥注意未給予足夠的醫囑交代等。比如醫師在給兒童患者處方氧氟沙星（喹諾酮類藥）就屬于對藥物使用禁忌缺乏了解；給心率偏低的高血壓患者開具美托洛爾就屬于對患者病情未充分掌握。這些過失或錯誤用藥行為帶來用藥危害性后果。

藥物在治療中，有著嚴格適應癥和用法、用量的要求。任何盲目用藥都會帶來用藥風險，導致機體功能異常改變和組織器官的毒性損害。比如對苯二氮卓類鎮靜藥品使用就普遍存在盲目用藥問題，極易出現頭暈、昏睡、肢體無力等現象，以及耐藥性。

對中成藥的不合理用藥現象，一直較為隱蔽，容易被大眾忽視。普通大眾受到傳統思維觀念的影響，認為中成藥是安全的、無副作用。這種認識是片面的。很多中成藥含有有毒中藥成分，適量對癥用藥，能藥到病除；不正確過量用藥，就能增加用藥危害性。比如常見的牛黃解毒片，曾經就有患者因長期火熱癥狀，把牛黃解毒片當成日常清火降火之品。殊不知牛黃解毒片含有雄黃，因長期用藥，導致出現嚴重的肝功能衰竭。

1.2 對藥物不良反應認識不足：藥物不良反應是在正常規范的用法用量下出現的一類與藥物治療目的不相關的現象。雖然臨床醫生對疾病的認知和藥物的作用可能比較熟悉，但對于藥物可能引發的不良反應普遍存在一定程度的認識不足，這既源于對藥物知識的主觀缺乏，也有藥物應用中未能充分掌握潛在不良反應的客觀局限性。臨床上的一些西藥引起的不良反應需要醫生給予足夠重視。比如，阿司匹林、水楊酸類藥物等容易誘發潰瘍；疫苗、青霉素等可誘發過敏性休克；抗癌藥物、氯丙嗪等可誘發再生障礙性貧血等。而中藥引發的不良反應也不應被忽視。比如，關木通就會產生腎毒性不良反應；川烏中的有效成分為雙酯類生物堿，服用沒有炮制的含0.2 mg雙酯類生物堿的川烏就會出現毒性反應等[1]。

1.3 濫用抗菌藥物：我國抗菌藥物的不合理使用情況，特別是藥物濫用現象依然嚴重，特別是基層醫療機構用藥隨意性問題更是普遍。抗菌藥物不合理使用與濫用現象會帶來諸多問題。首先是藥物不良反應。比如硫酸慶大霉素一類的氨基糖苷類藥物就具有耳毒性與腎毒性潛在不良反應。如果長期、超劑量使用就會對聽覺神經和腎臟產生損害，對嬰幼兒更具有不可逆性。其二，不合理使用與濫用抗菌藥物容易增加對藥物敏感性的喪失，同時也容易導致人體菌群失調，滋生新的感染性疾病。其三，臨床上的抗菌藥物不合理使用與濫用問題還會增加經濟負擔。

目前普遍存在醫生對抗菌藥物使用不合理的現象，有多方面因素。首先，就抗菌藥物使用規范來說，醫生要在獲得患者使用抗菌藥物必要的用藥指征的前提下正確、合理用藥。但在現實中，眾多醫生憑借習慣性用藥和預防性用藥的思維進行給藥治療。第二，受到當前醫療環境因素的影響，本可以使用低級別抗菌藥物，但醫生為了快速控制病情和避免不必要醫患糾紛，傾向于使用高級別、進口、廣譜高效的抗菌藥物。此外，在臨床中，醫生還經常會進行兩種以上抗菌藥物聯合用藥，一方面會導致藥物相互作用，降低藥物的抗菌效力，另一方面還會導致用藥危害性現象發生。

1.4 聯合用藥不合理：基于疾病的復雜性和癥狀的多樣性，通過一種藥物達到治療效果往往很難實現，臨床上的藥物聯合應用就有必要性和重要性。通過聯合用藥有助于實現有效治療、縮短疾病治療時間、減輕醫療負擔。

雖然聯合用藥行為有重要意義，但在藥物應用過程中，多種因素導致臨床上的聯合用藥變成了不合理用藥行為，包括醫師對藥物相互作用缺乏認識和重視、患者對聯合用藥危害性認識不夠等原因。不合理聯合用藥會導致藥物相互作用，造成藥物毒性的增加或者降低療效。比如利尿類藥物（呋塞米）與氨基糖苷類藥物（慶大霉素）聯合使用時，呋塞米通過影響腎小管對Na+、Cl+重吸收起到利尿作用，如果同時使用慶大霉素就會出現聽力減退或暫時性耳聾的可能性。再比如卡托普利和阿司匹林藥物聯合使用，前者有合成和釋放前列腺素作用，后者則抑制前列腺素合成和釋放，兩者聯用，就會降低卡托普利降低血壓的藥物療效[2]。

2 促進臨床合理用藥對策

2.1 強化合理用藥的監管：醫療機構要建立臨床合理用藥制度，規范醫師、藥師用藥行為。強化對處方的監督管理，嚴格執行處方點評制度，將處方點評結果涉及的醫師不合理處方行為和藥師審核不到位等問題納入績效考核，對屢次違規行為應加大處罰力度。除了醫療機構加強自律管理，衛生行政部門也應當強化行政監管職能，對不合理用藥帶來用藥安全隱患，甚至導致危害性事件發生的要追究責任。

2.2 開展合理用藥培訓：醫師的處方用藥、藥師的指導用藥是否規范、準確是用藥安全、有效的根本保障，也是不合理用藥的重要因素。目前，大量新藥不斷被研發投入臨床，如果醫師對新藥特性與藥理專業知識不了解，就很難確保用藥的安全性和有效性；如果藥師對藥物藥理作用、配伍禁忌、不良反應等知識掌握不夠，一樣難以發揮指導用藥作用與有效規避不合理用藥行為。因此，醫療機構需要針對醫師定期開展合理用藥培訓，更新用藥理念，提升醫師醫德修養和業務能力，避免不合理用藥。對藥師也應加強自身業務培訓，樹立責任意識，嚴格執行“四查十對”處方調配規范，努力做到對患者進行細致化的指導用藥，盡可能杜絕不合理用藥造成傷害。

2.3 合理用藥大眾化教育：不合理用藥現象既與醫師、藥師的主客觀用藥行為有關，也有患者不正確的用藥觀念和行為等因素。加強合理用藥的健康教育、普及合理用藥知識、增強用藥依從性、確保用藥正確性，從而有助于減少不合理用藥現象。

針對患者開展合理用藥科普教育的方式途徑很多，比如通過專家講座、社區宣傳欄健康教育、發放合理用藥宣傳手冊、醫藥從業人員對患者灌輸用藥安全教育等都是有效的方式。但從目前來看，大眾對合理用藥的認識方面還有待改進，還有很多不盡如人意的地方。比如在春季流感期間，部分社區發布板藍根、金銀花可以預防流感等信息，本身就是一種誤導。可見，強化社會大眾正確、合理用藥科普教育是確保合理用藥的重要途徑，而這個過程還有很多工作需要醫藥工作者共同努力[3]。

3 總結

綜上所述，合理用藥對疾病治療，保障生命安全至關重要。臨床不合理用藥原因很多，對臨床不合理用藥進行深入分析，并尋求一套改進措施，促進臨床合理用藥，需要多方面共同努力。雖然合理用藥工作任重而道遠，但相信，隨著法制完善、行政監管的加強、醫藥專業能力的提升、大眾對合理用藥的認識，一定能確保藥物療效的發揮，減少藥物不良反應，提高臨床治療效果，提升生活質量。