溶栓與抗凝治療肺栓塞的臨床療效及出血風(fēng)險(xiǎn)的回顧性分析

胡輝榮 陳鋒（成都市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成都610000）

肺栓塞是臨床頗為常見的一種病理生理綜合征，主要是由體循環(huán)內(nèi)的相關(guān)栓子脫落，將其肺動(dòng)脈或分支阻塞，導(dǎo)致肺循環(huán)功能發(fā)生障礙[1]。目前，臨床上治療肺栓塞主要包括溶栓與抗凝兩種方法，但二者均具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定的肺栓塞應(yīng)該選擇何種方式治療，是當(dāng)前困擾醫(yī)生的一大難題，臨床上仍不能形成共識(shí)[3-4]。本研究中，筆者回顧性分析2016年7月—2019年7月所在醫(yī)院收治的60例肺栓塞患者臨床資料，探討分析溶栓與抗凝治療的臨床療效及出血風(fēng)險(xiǎn)，旨在為選擇最佳治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年7月—2019年7月筆者醫(yī)院收治的60例肺栓塞患者臨床資料，均在發(fā)病后24 h內(nèi)就診，經(jīng)肺動(dòng)脈造影或者CT檢查確診符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，排除半年內(nèi)缺血性卒中史、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血或外科手術(shù)史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、已知出血等。根據(jù)治療方法，分為溶栓組（n=22例）與抗凝組（n=38例）。溶栓組男性14例，女性 8例；年齡 44～69 歲，平均年齡（53.2±4.8）歲；合并高血壓7例，心血管疾病4例，糖尿病2例，下肢靜脈血栓4例；吸煙9例。抗凝組男性23例，女性15例；年齡42～69歲，平均年齡（53.7±5.4）歲；合并高血壓12例，心血管疾病7例，糖尿病6例，下肢靜脈血栓11例；吸煙14例。組間一般資料比較P>0.05。

1.2 研究方法：溶栓組接受常規(guī)溶栓治療，具體方案為：①使用阿替普酶（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20160055，德國(guó)勃林格殷格翰）50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h；②溶栓結(jié)束后每2 h監(jiān)測(cè)一次活化部分凝血酶時(shí)間（ATPP）；③當(dāng)阿替普酶溶栓結(jié)束后ATPP<正常值2倍時(shí)，注射依諾肝素（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170269，北京安萬特）進(jìn)行治療；④皮下注射依諾肝素100 U/kg 1次/12 h。抗凝組接受常規(guī)抗凝治療，具體方案為：①皮下注射依諾肝素100 U/kg 1次/12 h。兩組在應(yīng)用依諾肝素時(shí)，同時(shí)口服華法林（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，齊魯制藥），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.0時(shí)結(jié)束依諾肝素治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩組臨床治療效果、心功能指標(biāo)及出血并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：呼吸困難等臨床癥狀基本消失，CT檢查肺部缺損縮小70%以上；②有效；呼吸困難等臨床癥狀有所緩解，CT檢查肺部缺損縮小30%～70%；③無效：呼吸困難等臨床癥狀未見明顯緩解，CT檢查肺部缺損縮小低于30%。總有效=顯效+有效。心功能指標(biāo)包括左、右心室舒張末內(nèi)徑和心臟肌鈣蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果比較：溶栓組臨床治療總有效率86.4%高于抗凝組的60.5%（P<0.05）。見表1。

表1 臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 心功能指標(biāo)比較：溶栓組治療后右心室舒張末內(nèi)徑明顯低于抗凝組（P<0.05）。見表 2。

表2 心功能指標(biāo)比較（n，±s）

表2 心功能指標(biāo)比較（n，±s）

組別 例 左心室舒張末內(nèi)徑（mm） 右心室舒張末內(nèi)徑（mm） 心臟肌鈣蛋白（ng/mL）數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后溶栓組2241.5±6.445.7±5.835.1±5.426.7±3.51.23±0.510.92±0.47抗凝組3841.3±6.245.2±6.335.4±5.231.9±3.31.28±0.570.81±0.42 t 0.1190.3080.2129.4710.3400.936 P0.9060.7600.8330.0000.7360.355

2.3 出血并發(fā)癥情況比較：溶栓組出血并發(fā)癥發(fā)生率27.3%高于抗凝組的7.9%（P<0.05）。見表3。

表3 出血并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞的病情復(fù)雜，大多與其他疾病并存，臨床診斷與治療的難度較大，如不及時(shí)采取有效的治療干預(yù)措施，病情進(jìn)展可造成肺循環(huán)障礙，肺動(dòng)脈壓迅速升高，加重右心室負(fù)荷，嚴(yán)重危害健康與生命安全[5]。溶栓與抗凝是治療肺栓塞的重要手段，抗凝是最基本的治療措施，可以有效抑制血栓形成，防止病情復(fù)發(fā)；而溶栓則可以迅速溶解血栓，有效改善血液循環(huán)，改善肺組織灌注[6]。但是，溶栓與抗凝治療的共同特點(diǎn)都是可導(dǎo)致出血并發(fā)癥，二者在肺栓塞的臨床治療選擇上，仍具有一定的爭(zhēng)議[7]。

本研究結(jié)果顯示，溶栓組臨床治療總有效率86.4%高于對(duì)照組的60.5%（P<0.05），治療后右心室舒張末內(nèi)徑明顯低于對(duì)照組（P<0.05），筆者認(rèn)為，阿替普酶作為一種血栓溶解藥物，可以有效作用于人體內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，其兩個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)對(duì)纖維蛋白具有強(qiáng)大親和力，能夠顯著增強(qiáng)該纖溶系統(tǒng)活性，將纖溶酶原特異性轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使纖維蛋白與塊狀血腫降解轉(zhuǎn)變[8]。采用阿替普酶進(jìn)行肺栓塞溶栓治療，能夠迅速改善右心功能，促進(jìn)臨床癥狀改善，具有更高的臨床治療效果。同時(shí)，溶栓組出血并發(fā)癥發(fā)生率27.3%高于對(duì)照組的7.9%（P<0.05），提示溶栓治療過程會(huì)對(duì)血小板的正常功能產(chǎn)生一定的影響，在機(jī)體存在某些出血風(fēng)險(xiǎn)或者外界刺激時(shí)，可導(dǎo)致皮下瘀斑、牙齦出血、尿道出血、顱腦出血，出血并發(fā)癥發(fā)生率高于抗凝組。因此，肺栓塞采用溶栓治療仍需謹(jǐn)慎選擇。