冠狀動脈介入治療術后三聯抗血小板藥物的療效及其對凝血功能的影響

陳海燕 王眏伙（廣東省肇慶市端州區人民醫院 肇慶 526040）

以往的大量臨床實踐證實，西洛他唑與氯吡格雷（或噻氯匹啶）在降低亞急性血栓（SAT）發生率及不良心臟事件（MACE）發生率方面有相似的療效，還可降低支架內再狹窄的發生概率[1]。為進一步探討PCI后應用三聯抗血小板藥物的療效及其對凝血功能的影響，筆者對2017年1月—2018年1月來自我院的214例行PCI的患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在為臨床應用此類新型抗血小板聯合治療方案提供科學、可靠的實驗依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院收治的214例行PCI的患者的臨床資料，選取時間2017年1月—2018年1月，按照治療方法不同分成兩組，135例在PCI后采用阿司匹林+氯吡格雷兩聯抗血小板治療（即兩聯組），79例在PCI后采用西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗血小板治療（即三聯組）。兩聯組男性68例，女性 67例；年齡 43～84歲，平均年齡（63.2±10.3）歲。三聯組男性41例，女性 38例；年齡 42～85歲，平均年齡（64.3±10.5）歲；組間數據對比差異保持均衡（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩聯組在PCI后給予口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg/d；氫氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123116）初始負荷量300 mg或600 mg，之后給予75 mg，1次/d；連續治療3～12個月。三聯組在PCI后當日在兩聯組的用藥基礎上加用西洛他唑（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H10960014）100 mg，2次/d；連續治療6個月。

1.3 觀察指標：（1）①主要終點指：30d主要不良心臟事件（MACE）；MACE定義為緊急靶血管血運重建（UTVR）（PCI或冠脈旁路移植術）、心肌梗死（MI）及死亡。②次要終點指30 d出血事件和亞急性支架內血栓（SAT）。SAT定義為PCI后24 h～30 d心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流0～1級，且造影證實支架內血栓性閉塞。出血事件：結合TIMI協作組分為輕微出血（臨床明顯出血征象，且Hb下降小于30 g/L）、次要出血（臨床明顯出血征象，且Hb下降在30～50 g/L之間）以及主要出血（顱內出血或顯著出血征象，且伴有Hb下降大于50 g/L）。（2）術后監測兩組的血小板（Plt）、血紅蛋白（Hb）及活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統計學方法：用SPSS23.0處理數據，用χ2檢驗計數資料（n，%），用 t檢驗計量資料（±s）。P<0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 主要終點：三聯組因心源性休克僅死亡1例；兩聯組死亡13例，其中心源性休克、心室顫動、猝死、支架內血栓形成等所致的心源性死亡共8例，急性腎功能衰竭死亡1例，阻塞性睡眠呼吸暫停伴呼吸衰竭死亡l例，腦卒中死亡3例。三聯組的30 d病死率為 1.26%（1/79），明顯低于兩聯組的 9.62%（13/135），差異有統計學意義（P＜0.05）。三聯組的腦卒中發生率為0，明顯顯著低于兩聯組的 6.66%（9/135），差異有統計學意義（P＜0.05）。三聯組與兩聯組的緊急靶血管血運重建率分別為1.26%（1/79）和1.48%（2/135），心肌梗死發生率分別為1.26%（1/79）和1.48%（2/135），差異均無統計學意義（P＞0.05）。三聯組 MACCE發生率3.79%（3/79）顯著低于兩聯組的19.25%（26/135），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 次要終點：三聯組和兩聯組的SAT發生率分別為1.26%（1/79）和 1.48%（2/135），差異無統計學意義（P＞0.05）。三聯組和兩聯組的主要出血發生率分別為0和0.74%（1/135），腦出血的發生率分別為 0和 0.74%（1/135），差異不顯著（P＞0.05）。三聯組和兩聯組的次要出血發生率分別為1.26%（1/79）和0.74%（1/135），輕微出血發生率分別為 6.32%（5/79）和 3.70%（5/135），差異均不顯著（P＞0.05）。

2.3 比較兩組術前和術后的凝血功能指標：監測兩組術后的APTT均延長，且三聯組長于兩聯組（P＜0.05），但均為基礎水平的1.5～2.0倍。兩組術后的Hb、Plt雖然比治療前均有所減少，但仍在正常范圍內，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術前和術后的凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組術前和術后的凝血功能指標比較（±s）

組別 例數APTT（mmHg）PaO（2mmHg）SpO（2%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后兩聯組13537.5±40.1±47.4±84.5±72.6±95.1±10.27.48.318.612.34.7三聯組7938.4±43.2±48.5±65.3±71.8±85.6±10.18.97.611.011.96.7 t 0.3971.6940.6185.6190.2967.341 P 0.3460.0470.2690.0000.3840.000

3 討論

近年來，PCI越來越多被廣泛應用于冠心病治療中，該術式能夠顯著緩解臨床癥狀，改善生活質量和預后。但是在植入支架術后，易出現早期和遲發性血栓、晚期再狹窄，從而導致心肌梗死、心絞痛或死亡。為了避免上述不良事件，在PCI后需給予必要的輔助藥物治療。血小板的聚集與活化對支架內血栓形成有重要的影響，因此PCI圍術期及術后長期均需要使用抗血小板藥物治療。

規范和足量的抗血小板治療有利于減少術后支架血栓的發生風險[2]。西洛他唑屬于一種新型抗血小板藥物，具有擴張動脈血管、抑制新生內膜增殖、調節血脂等以及抑制血小板聚集作用[3]。臨床研究表明，西洛他唑可有效降低PCI后支架內再狹窄發生率，顯著改善PCI后患者的預后[4]。本研究結果發現三聯組的MACE和死亡率均低于兩聯組，說明PCI術后西洛他唑聯合氯吡格雷和阿司匹林三聯抗血小板治療與目前標準的氯吡格雷聯合阿司匹林兩聯抗血小板治療相比可明顯降低支架內再狹窄率。MACE的降低主要得益于腦卒中和心、腦源性死亡患者明顯減少。分析PCI后三聯抗血小板治療取得顯著療效的機制，可能與三聯抗血小板藥物治療能更有效地抑制冠狀動脈支架術后血小板活化和聚集有關，尤其是在血栓高危的ACS患者中，三聯療法有更加可靠的療效[5]。

綜上所述，PCI后應用三聯抗血小板治療安全有效，值得在臨床推廣。