連續硬膜外麻醉在無痛分娩中應用效果及對母嬰結局影響

陳學良（焦作市第二人民醫院麻醉科 焦作 454001）

分娩疼痛在醫學疼痛排行中僅次于燒傷疼痛，是在分娩過程中出現的劇烈的、持續時間較長的急性生理性疼痛，可對產婦及新生兒產生直接影響，嚴重時危及生命[1]。由于分娩時產婦疼痛、緊張等負面情緒較多，同時伴有大量內源性、外源性應激物質產生，機體往往處于神經功能紊亂的狀態，易造成宮縮失調和宮口擴張不順，繼而引發宮縮乏力、產程延長、胎兒窘迫、新生兒窒息等并發癥。緩解分娩過程中產婦的劇烈疼痛，消除緊張、焦慮情緒，以縮短產程、減少新生兒不良結局是目前產科迫切需解決的首要難題。研究發現，通過采取鎮痛或無痛分娩措施，不僅能夠減輕疼痛感，還能極大程度上改善胎兒宮內血氧供應，調節子宮收縮異常，減少不良結局，對產婦及胎兒的安全和健康意義重大[2]。目前無痛分娩在我國已陸續得到普及，西方國家使用率高達60%，以藥物鎮痛中連續硬膜外麻醉分娩應用最廣、發展最迅速[3]，但有關其在無痛分娩中應用效果和對母嬰結局影響的研究相對較少。本研究選取于我院產科分娩產婦80例進行臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年6月—2018年6月于我院產科分娩產婦80例，納入標準：①首次妊娠，單胎，頭位；②足月生產；③胎兒發育正常，產婦骨、軟產道正常；④存在自然分娩指征；⑤年齡23～35歲；⑥產婦及其家屬知情，接受無痛分娩知識培訓后簽署協議書；⑦無藥物禁忌癥。排除標準：①合并嚴重精神類疾病；②合并心、肝、腎功能不全；③合并嚴重婦科疾病、產科并發癥；④產婦不配合。采用隨機數字表分為兩組，對照組40例，年齡 23～34歲，平均年齡（28.63±2.10）歲；孕周 38～42 周，平均孕周（40.82±1.17）周。觀察組 40 例，年齡 24～34歲，平均年齡（28.29±2.04）歲；孕周 38～43周，平均孕周（40.58±1.92）周。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已經院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法：觀察組采用連續硬膜外麻醉，分娩前進行分娩知識宣教，并予以心理疏導及圍生期護理等；宮口開至3～4 cm時，使產婦呈左側臥位，盡可能腰部蜷縮，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，達硬膜外后先注入1%利多卡因（遂成藥業股份有限公司，國藥準字 H41023668，規格：5 mL：0.1 g）3 mL 的試驗量，頭側硬膜外置管3 cm，給予0.1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼[配制方法：1%羅哌卡因（江蘇恒瑞，國藥準字 H20060137，規格：10 mL：100 mg）10 mL+30 μg舒芬太尼+生理鹽水至 100 mL]10～15 mL，建立鎮痛平面（T10以下）。隨后硬膜外導管連接裝好以上藥液的鎮痛泵，鎮痛泵可為電子泵或持續彈力泵，持續輸注量5～10 mL/h，PCA量3～5 mL/次，鎖定時間15 min。對照組采用分娩監護鎮痛系統，宮口開至3～4 cm時連接優貝貝分娩監護鎮痛儀（廣州三瑞醫療器械有限公司）。助產士密切觀察各項生命體征及胎兒情況。

1.3 觀察指標：①分娩情況：對比兩組第一產程用時；并采用疼痛數字評分法（VAS）評估產婦分娩疼痛程度，以0～10共11個數字代表疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高表示疼痛感越強。②母嬰結局：對比兩組產后出血率、剖宮產率評估產婦結局；采用新生兒阿氏評分法評估新生兒出生后1 min、5 min狀態，包括心率、呼吸、刺激反應、肌張力、皮膚顏色等五項，8～10分為正常，≤7分代表出現窒息，評分越低窒息程度越高。

1.4 統計學方法：本文采用SPSS19.0軟件進行數據處理，以（±s）描述計量資料，行t檢驗；以[n（%）]描述計數資料，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩情況比較：觀察組第一產程用時顯著短于對照組，且疼痛評分顯著低于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組分娩情況比較（±s）

表1 兩組分娩情況比較（±s）

組別 例數 第一產程用時（h） 疼痛評分（分）觀察組對照組40 40 t P 5.37±0.63 6.51±1.04 5.930<0.01 1.18±0.79 8.12±0.72 46.981<0.01

2.2 兩組母嬰結局比較：兩組產后出血率差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組剖宮產率顯著低于對照組，新生兒出生后1 min及出生后5 min阿氏評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組母嬰結局比較

3 討論

分娩疼痛是伴隨分娩的一種特殊生理現象，在生理變化的同時可引發焦慮、恐懼及抵觸心理，反過來加重分娩疼痛、加劇生理變化，甚至導致產程延長、胎兒宮內窘迫、新生兒死亡、產婦體力衰竭等嚴重后果，故民間素有“鬼門關”一說，形容分娩的兇險[4]。疼痛不僅是分娩時心理壓力的主要來源，也是一種應激源，可引發機體強烈應激反應，引起兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的急劇升高，進而導致分娩過程中心臟負荷加重、血壓上升，易對產婦和胎兒造成不良影響[4]。目前，無痛分娩是減緩分娩疼痛的主要手段，在美國無痛分娩率高達90%，英國高達80%，包括水中分娩、笑氣鎮痛分娩、分娩鎮痛系統及硬膜外麻醉分娩等方式，連續硬膜外麻醉普及度最高，何永冠等[5]研究提示，硬膜外麻醉阻滯鎮痛的有效率可達到83.33%。

在自然分娩過程中，最初的疼痛如經期子宮痙攣一般，但隨著產程的開始疼痛強度逐漸增加[6]。在第一產程中，疼痛主要來源于子宮收縮、宮頸擴張，表現為下腹部、腰部疼痛，并通過T11-L1脊神經進行傳入；第二產程中增加的疼痛主要來源于盆底和會陰組織膨脹牽拉、子宮收縮幅度增加，表現為陰部、腰部、下腹部鈍痛，通過陰部神經、骶神經、脊神經傳入。疼痛給產婦帶來的心理壓力不僅影響規律宮縮，還可能增加耗氧，加快體力衰竭，極易引發胎兒宮內窘迫或新生兒窒息等不良結局。隨著醫療水平和居民生活水平的提高，產婦對分娩無痛化、安全化需求日漸加大，無痛分娩已逐漸在產科臨床普及。理想化無痛分娩要求完全阻斷痛覺神經，且不影響運動神經，以確保無痛的同時能夠較好控制腹肌和肛提肌收縮[7]。連續硬膜外麻醉可阻斷T12-S4脊神經，直接影響疼痛感覺的傳入，緩解分娩劇痛；疼痛感降低有利于減輕機體應激反應、改善不良情緒，進而減少體內兒茶酚胺及腎上腺皮質激素的釋放、加強宮縮，有助于縮短產程，減少新生兒窒息現象[8]；T10以下脊神經的阻斷有利于降低宮口張力，使陰道肌肉、盆腔肌肉松弛，分娩阻力下降，從而加速陰道分娩、改善胎兒宮內窘迫、降低剖宮產率。在本次研究中，觀察組第一產程用時明顯短于對照組，且疼痛評分明顯低于對照組，說明連續硬膜外麻醉有助于緩解分娩劇痛，縮短第一產程；觀察組產后出血率和對照組相比無明顯差異，但其剖宮產率明顯低于對照組，出生后1 min、5 min阿氏評分明顯高于對照組，初步說明連續硬膜外麻醉有助于促進產程，降低剖宮產率，并一定程度上改善新生兒結局。

綜上所述，連續硬膜外麻醉在無痛分娩中鎮痛效果確切，可有效縮短產程，促使順產進行，并有助于改善母嬰結局，值得推廣。