1例卡瓣行ECMO支持再次心臟瓣膜置換患者的護理

邱中泉 胡亞玲

【摘要】 本文介紹1例機械瓣急性功能障礙致心功能衰竭，血流動力學紊亂，機械瓣急性功能障礙一般急診行瓣膜置換手術，但是該患者自身情況差，不能耐受二次開胸手術，故予體外膜氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）支持輔助循環，等待患者自身狀況改善行手術治療。患者手術前ECMO輔助循環，ECMO的并發癥如出血、皮膚完整性受損、心律失常，低血壓等是護理中的重點與難點，責任護士通過整體和連續性照護，充分了解患者的病情和治療計劃，實施針對性的護理干預，血流動力學的監測，正確處理ECMO的各并發癥，切實做好出血風險管理，保持呼吸道通暢，感染的預防，抗凝期間充分認識抗凝治療并發出血的風險，治療期間充分關注患者的心里護理及安全護理，經過精心的護理，最終患者康復出院。

【關鍵詞】 卡瓣? ECMO 再次換瓣 護理

患者再次手術前有ECMO支持，呼吸機輔助呼吸。ECMO 已廣泛應用國內外心臟手術、心臟移植的患者，給循環功能衰竭患者在下一步治療、手術和恢復中贏得寶貴時間。對于循環衰竭患者的支持治療，采用V-AECMO 的方式。有研究顯示，在心功能衰竭患者中，ECMO 輔助支持治療可以提供約30%以上的心排血量，從而增加患者的血液循環;應用ECM0時，既要保證機體主要臟器和組織血氧供應，又要使患者的心肺器官得到適當的休息。要求早期將MBP維持在4.90～6.86 kPa（50～70 mmHg），CVP維持在0.490～1.18 kPa（5～12 cmH20）[2]，肝腎功能不全是ECMO最常見的并發癥之一，占ECMO支持者的16.7～27.2%[3]。在ECMO支持期間，患者循環系統的監測和ECMO并發癥的觀察室護理重點和難點。

1.臨床資料

患者，男性，55歲，因“主動脈瓣機械瓣置換術后20余年，突發胸悶氣急10天”入院。入院時患者深昏迷，ECMO支持中，口呼吸機輔助呼吸， 2018-03-20外院經食道心臟超聲：主動脈瓣置換術后，機械瓣功能障礙（血管翳形成合并血栓不能除外）;主動脈瓣重度狹窄伴重度關閉不全;左心增大;二尖瓣中大量返流。于2018-03-24行“1.二次開胸術;2.主動脈瓣機械瓣膜置換術;3.二尖瓣成形術（直視）;4.主動脈成形術”，術中順利，術后控制入出量負平衡，減輕心臟負荷，控制血壓，利尿、化痰、護胃等對癥治療。因血象高，體溫高，考慮感染，予（泰能）注射用亞胺培南西司他丁 0.5g 靜滴 二次/日抗感染治療，穩定后降級使用舒普深2.0g q8h抗感染，后患者肺部感染加重，呼吸衰竭，于2018-04-19全麻下行“暫時性氣管切開術”，手術順利，術后繼續舒普深2.0g q8h抗感染，并予控制入出量，控制血壓，利尿、化痰、護胃等對癥治療。患者機械瓣膜置換，術后予華法林抗凝治療，定期監測國際標準化比率（International Normalized Ratio，INR）來調整華法林口服的劑量，以維持INR值在2.0-3.0;患者一般情況可，血流動力學穩定，復查各項指標趨于平穩，于5月14日出院。

2.護理

2.1生命體征監測患者急性瓣膜功能障礙，導致心輸出量減少，心臟超聲顯示EF≤30%，血壓在大劑量血管活性藥維持下仍不能維持穩定，予ECMO輔助循環。

2.1.1.嚴密監測患者的生命體征，包括患者神志、瞳孔、動態心電圖、有創血壓監測、中心靜脈壓、呼吸、體溫、血氧飽和度等。

2.1.2.ECMO輔助患者循環，維持有效的組織灌注壓（75mmHg[2]），如果患者平均動脈壓低于75mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），應加大ECMO流量;每兩小時化驗一次血氣分析，根據血氣分析結果調整ECMO的氣流量和氧濃度。每小時在ECMO護理記錄單上記錄ECMO的參數，每4h抽取患者動脈血行血氣分析一次。

2.1.3.準確記錄患者的出入量，記錄每小時尿量，如果每小時引流量大于100ml，應及時匯報醫生;每小時尿量小于50ml應及時匯報醫生。

2.1.4.在ECMO應用期間，應用變溫水箱保持患者體溫在36.0-37.0℃，溫度太低將會引發凝血機制紊亂和內環境紊亂，體溫太高將會增加氧耗。

2.1.5.在血流動力學穩定后，予二次行機械瓣置換手術。

2.1.6.遵醫囑應用強心藥，如地高辛、米力農、左西孟旦等。

2.2有出血的風險的護理 患者手術前ECMO支持循環，為了防止血栓的形成，予肝素微泵維持抗凝。患者手術方式是正中開胸手術，手術創面大，心臟瓣膜置換手術是在體外循環下進行的，手術時間長，易造成凝血因子的破壞，使出血風險大大增加。為了降低初學的風險，我們采取以下護理措施：2.2.1.ECMO支持循環，為了避免血栓的形成，醫囑予低分子肝素微泵靜推維持，全身肝素化是引起出血的最主要原因， 而抗凝不足易發生血栓 ，嚴格控制ACT在180-200s之間[4]。在日常的護理中要做到以下幾點：①注意觀察患者皮膚、黏膜有無出血點，侵入性管道的穿刺點有無滲出;②每2h監測ACT值，如ACT過低，加用肝素，通常使用1支肝素加入50ml生理鹽水中，持續泵入，根據監測結果調整肝素用量;如果ACT過高，可采用魚精蛋白中和肝素;③在ECMO支持期間，會大量消耗血小板，表現為血小板進行性下降，每日監測患者血常規，維持血小板大于5*109/L，如果低于5*109/L，應輸注血小板;④通過動脈留置管取血標本，各項穿刺集中進行，以減少穿刺點并延長按壓時間。

2.2.2.患者體外循環手術，手術時間長，凝血因子破壞大，手術術后抽取凝血功能常規送檢，如缺乏某一項應及時補充。

2.2.3.手術后24h內每小時擠壓引流管，保持引流通暢，如果每小時引流量大于100ml，及時匯報醫生，遵醫囑使用止血藥物，并做好二次開胸止血的準備。

3.討論

隨著人工機械瓣膜的普遍應用，瓣膜置換術后人工機械瓣膜功能障礙日益突出，其診治是心外科面臨的又一重要課題，急性瓣膜功能障礙起病急，發展快，往往在很短的時間之內發生心源性休克。如果采取有效的手段維持血流動力學穩定，等待再次手術，愈后良好。瓣膜功能障礙的患者一般采取V-A模式的ECMO來輔助循環，可同時對心臟和肺臟起到支持作用，急性瓣膜功能障礙的患者，ECMO主要起到心臟支持的作用，將血液從右心系統引出， 氧合后泵回左心系統， 從而降低心臟前負荷， 使心臟休息的同時，氧合后泵回左心系統， 從而降低心臟前負荷， 使心臟休息的同時， 能夠保證臟器灌注， 為各組織器官提供充足的供血、供氧， 改善組織代謝， 為患者康復贏得時間。該患者在ECMO輔助循環后，血壓升高，血管活性藥物逐漸減停，中心靜脈壓逐漸降低，患者酸堿平衡得到改善。患者手術后腎功能衰竭，予床邊CRRT治療，后患者腎功能逐漸恢復，每小時尿量大于100ml，停CRRT治療。后加強呼吸道管理，基礎護理，患者最終康復出院。

【參考文獻】

[1] 張寶仁，朱家麟. 人造心臟瓣膜與瓣膜置換術（第二版）[M]. 北京： 人民衛生出版社， 1999.

[2] 朱麗娜. 體外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治療期間的護理[J]. 醫療保健器具， 2008， 15（8）： 37—38.

[3] 李雁平， 李春芳. 體外膜肺氧合的并發癥及其護理現狀[J]. 護理研究， 2013， 27（10）： 3080-3082.

[4] 劉衛明. 1例體外膜肺氧合治療外傷后重癥肺栓塞的護理[J]. 當代護士， 2008， 5： 75-76.