淺析職工醫療保險基金財務監管

李紅霞

摘 要：隨著社會經濟的快速發展，職工醫療保險基金管理制度在市場中發揮更為重要的作用。作為我國社會體系的關鍵組成部分，職工醫療保險具備十分關鍵的社會位置。但受基金特殊性等因素的影響，職工醫療保險基金財務監管工作中存在較多問題，本文便據此進行深入分析，指出了相關的解決措施，以期為此后職工醫療保險基金財務監管工作提供更多借鑒依據。

關鍵詞：職工;醫療保險;基金;財務監管

本文主要研究職工基本醫療保險基金監管模式，結合我國社會醫療保險基金的實際運行情況，討論基金財務監管存在的缺陷，通過提出相關的完善措施，促進醫療保險基金管理工作的順利進行。

一、職工醫療保險基金運行存在的問題

一方面是無法有效保障職工醫療保險基金收支的平衡性，當前我國社會經濟依然處于轉型使其，醫療費用增長速度不斷增加，社會人口老齡化為基金的穩定運行施加了更大壓力，部分地區甚至出現了赤字問題。在收入方面，城鎮退休職工的數量不斷增加，實際繳費人員的數量不斷下降。且在社會經濟形勢的影響喜愛，我國小型企業的參與程度較低，即便部分企業參保，也并未保障全員性。三是醫療保險具備多種類型，民生工程的職工醫療繳費較高，但待遇較低，無法激發企業農民工參與職工醫療保險的積極性。支出方面，退休人員的數量不斷增加，每月統籌基金劃入退休個人賬戶的基金比例不斷增加，且職工醫療保險增加的大病保險，也增大了醫保基金的支付壓力。除此之外，隨著大病保險政策的出臺，極大激發了職工的醫療需求，基金統籌的封頂線人數不斷增加，醫療費用剛性提高，外轉院的費用也明顯增加。另一方面是經常發生騙保現象，在報銷職工醫療保險基金時較常出現販賣與騙保問題，部分患者就診時開出的藥品非本人服用，而是被藥販進行收購。

二、職工醫療保險基金財務監管對策

（一）強化基金收入的監管工作

醫療機構應強化對申報單位參保人員與征繳費用的審查力度，指派專人完成實地考察工作，結合單位與職工簽訂的勞務合同、工資記錄等信息，做好職工人數以及工資基數的核查工作，嚴厲打擊瞞報參保人員、少報基數的行為，確保有效管理基金征繳工作。

（二）強化基金支出的監管工作

醫保經辦機構應建立完善的網絡平臺，引進先進的信息技術，結合區域內醫療機構的運行情況建立全面的監督體系，保證患者藥物費用、服務費用以及各項醫療費用的實時監管，確保及時了解醫保基金的動態發展情況，保證患者享受正常的醫保費用。實際工作中還應有效聯合定點醫療機構與醫療保險基金，在職工醫療保險基金管理期間采用雙向模式。同時，醫保經辦機構還應根據高速增長的醫療需求推行醫保費用總額控制自己單病種付費結算方法，確保在源頭上解決過度檢查、降低入院標準以及長期掛床住院的問題，促進醫保基金有序進行。

（三）強化預算管理工作

為了保證基金收支平衡，提高醫保基金的管理水平，相關部門應強化醫療保險基金的預算管理力度。在醫療保險基金財務管理過程中，基金預算占據十分重要的作用，全面的預算管理可以切實提高各機構的業務管理效果。業務管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金，為了提高資金的使用效益，保證基金收支的平衡性，企業應結合實際情況編制合理的預算表，并及時檢查預算執行情況，提出完善的解決措施，為各部門之間形成完善的監督制約機制，有機結合基金收支的事前計劃、事中控制以及事后監督。

（四）建立完善的法律監督體系

目前我國嚴重缺失醫保基金的監管法律，立法層次較低且出臺的保險法并未詳細規定醫保基金的監管細節，沒有出臺相關的配套條例。對此，相關部門應做好《社會保險基金監管條例》等相關法律的完善工作，為醫療保險基金的籌集、使用等環節提供更多的法律借鑒依據，發揮保障制度的實際作用。

（五）建立內控與信息披露制度

為了保障會計信息的真實性與準確性，醫保機構應建立完善可行的內控機制，保障醫保基金的獨立核算與單獨記賬，確保管理人員客觀了解基金的運行情況。同時，還應設置專人保管銀行票據，根據規定做好領用與填開工作。同時，還應建立醫保基金運行監管信息披露機制，賦予公民申請信息公開的權利。首先，應通過法律機制規定醫保基金的公開方式、公開流程以及使用范圍等信息，保證公民口頭、書面申請公開，并為醫療保險基金的重要事項建立全面可行的聽證程序。其次，當前醫患信息存在不對稱問題，應通過法律明確醫方的告知義務，包括診療的價格、方案以及副作用等情況。最后，財務報表應嚴格根據審計規范進行編制，由第三方審計機構完成審查工作，通過立法方法嚴厲懲罰報表的造假行為，并定期向官方網站上傳相關信息，保障公開性。

三、結束語

我國職工醫療保險基金獲得了較快發展，醫療保障事業的覆蓋范圍不斷擴大，基金收入與支出數額均得到大幅度提升。但基金在發展期間也不可避免出現更多亟待解決的問題，比如貪污挪用基金費用等現象，嚴重阻礙了職工醫療保險基金的順利發展。對此，應進一步強化基金財務的監管力度，為職工提供安全穩定的生活條件。

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