治療肝內膽管結石一定要切除膽囊嗎？

陳科

1 肝內膽管結石的概述

肝內膽管結石（Calculusofintrahepaticduct）是膽管結石疾病，肝內膽管結石患者的左右肝管匯合處以上，各分枝膽管內的會出現結石。臨床經驗來說，肝內膽管結石的存在有兩種方式，一是單獨存在，二是合并肝外膽管結石并存。臨床上，肝內膽管結石疾病的合并發證較多，常見的如肝外膽管結石，同時還容易導致局部感染、膽管梗阻等，導致結石難以自行排出，患者病情經久不愈。肝內膽管結石通常會誘發相關嚴重并發癥，而此種原因也是良性膽道疾病致死率較高的因素之一。引起肝內膽管結石因素較多：其中主要是肝內膽管結石以及膽道的細菌感染，與此同時寄生蟲感染與膽汁滯留也會在一定程度上增加患肝內膽管結石的風險。除此之外，膽汁中的大分子物質，如酸性黏多糖、免疫球蛋白、黏蛋白，以及膽汁中的金屬離子、炎性滲出物、寄生蟲、細菌、脫落的上皮細胞等，均與結石的形成有著一定關系。肝內膽管結石主要臨床表現有上腹部疼痛，此種情況可能為持續性脹痛，或者是典型膽絞痛;還有部分患者存在寒戰發熱的現象，且呈現出周期發作的規律;部分患者還會出現患側肝區下胸部伴有疼痛不適，且常常放射至后背與肩部，若是一側發生肝管梗阻時，可能會有輕微黃疸出現;可能會伴有長期膽道病史，或者是伴有寒戰發熱以及黃疸急性膽管炎;在肝內膽管結束發作急性期時，可能會出現急性化膿性膽管炎的現象，也可能會出現不同程度的Charcot三聯征（黃疸、疼痛、寒戰發熱），大部分情況下可能是合并肝外膽管結石所致;還可能會出現肝區壓痛，或者是對肝區進行叩擊有明顯的疼痛，且肝臟會呈現出不對稱性腫大與有壓痛感。

2 探討治療肝內膽管結石是否要將膽囊進行切除

隨著我國生活質量與水平不斷提升，生活方式的改變，使得肝內膽管結石患者數量也在逐年上升，對于此類患者的治療，臨床上常采用手術治療的方式，臨床療效顯著。但是，手術治療的不足之處在于術后較高的復發率，并且復發之后部分患者還會出現膽道感染、肝功能衰竭等不良癥狀，嚴重影響患者預后。由此可見，手術切除膽囊，并非是治療肝內膽管結石的最佳選擇。那么治療肝內膽管結石一定要切除膽囊嗎？有學者曾推薦皮下通道型膽囊肝膽管成形的手術方式進行治療肝內膽結石，以下便談談對于此種治療方式的幾種觀點。

2.1關鍵是接觸狹窄與取凈膽石

臨床上治療肝內膽管結石，常采用去除病灶、通暢引流，以及解除梗阻。大部分研究學者都曾提出或者認同應將取凈結石與切除病灶作為治療肝內膽管結石的重要治療原則。具體來說，即取凈肝內膽管結石，并在必要的情況下，進行肝葉或者半肝切除。依據臨床經驗可知，在實際治療時一般會在取凈膽石與切除相關病灶的前提下根據患者的實際病情進展選擇合理治療方式。需要注意的是，取凈膽石是后續治療的基礎，一旦膽石未能取凈，便會對后續手術治療的進行產生嚴重影響，最后結果都是膽石殘留，或者是膽道感染的復發。所以，肝內膽結石治療中，預防膽石復發也是治療是否成功的關鍵所在。為了有效預防膽石福大，必須要保證膽汁的通暢引流。

肝膽管狹窄是肝內膽管結石主要的形態學病理改變，多數研究觀點指出糾正肝門部膽管的狹窄病變是一種治療肝內膽管結石的新思路。而膽囊底部是連接著腹壁的，故可以采用皮下通道方式作為手術入路，但是此種方式的實際效果并不確定，具相關研究顯示，在皮下埋置膽管與空腸吻合通道，以便在患者但是復發時將結石取出，這種治療方式的臨床實踐治療效果并不如預想那樣有效，所以此種治療方法目前尚未在臨床上得到推廣。

2.2皮下通道型膽囊肝膽管成形術中的膽囊功能不正常

在臨床中曾有相關醫生大力推崇在治療肝內膽管結石時，盡可能保留患者的膽囊功能，以此來預防肝內膽管結石復發，防止返流性膽管炎。但是對于此種觀點需要進行商榷，其原因在于：第一，部分肝內膽管結石患者的膽囊病變并沒有很嚴重，但是臨床上部分醫生將B超檢查患者的膽囊大小正常、無息肉、壁不厚、無結石，脂餐后2小時膽囊最大切面積縮小25%以上，及術中未見患者的膽囊出現粘連、水腫以及萎縮者的情況作為正常標準，但是B超檢查膽囊是需要采用三維的技術方法，因此類觀點與正常膽囊標準相差甚遠。根據國內外眾多相關研究表明，認為患者在脂餐后其膽囊收縮容積>70%，膽囊空腹容積在25ml～35ml左右，餐后容積在≤7ml，囊壁在1mm～2mm之間為正常膽囊標準。第二，在膽囊與肝門部的經過吻合整形后，廢棄正常膽囊的管螺旋瓣膜的關閉作用，即便是在進行手術前其自身膽囊各項指標正常，在其術后也較難保持原有的相關功能。

2.3關于保留Oddi括約肌功能代替膽腸內引流

結石能否取凈、狹窄能否糾正是治療肝內膽管結石的主要問題，若是在Oddi括約肌功能正常時，相關醫師將患者結石已取凈，且狹窄已糾正，那么便可以將Oddi括約肌功能保留;而若是在Oddi括約肌功能費正常時，那么保留Oddi括約肌功能的結果便只會是更加糟糕，并且會加重患者膽道感染的幾率。因此在Oddi括約肌功能是非正常的情況下，對于患者可以采用膽管空腸Roux-Y吻合術。因此可以發現，在對患者進行治療時主要問題并不是提倡保留膽囊，而是應該了解如何徹底清除肝內膽管結石，或者有效糾正膽管狹窄，關于Oddi括約肌功能保留與否并不是非常重要。