急性中毒血液凈化的現(xiàn)狀和再認識

鄭燕

當人體出現(xiàn)急性中毒時，比如甲醇中毒，此時機體如果不能夠徹底降解毒物或者毒物的代謝產(chǎn)物時，臨床醫(yī)生則會根據(jù)相關的醫(yī)學知識，并且通過結(jié)合自身的個人經(jīng)驗，詳細的觀察病人臨床醫(yī)學報告，通過各個方面的參考指標，最佳選擇是通過血液凈化方法，達到清除臟器內(nèi)的毒物并且恢復肝臟功能。因此當病人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象時，對于一些具體的問題，比如，哪些毒物能夠使用血液凈化手段、在什么階段血液凈化效果能夠達到最好、血液凈化階段什么時候才能夠終止以及對于血液凈化方法應該如何選擇。近年來，由于沒有制定關于中毒血液凈化的指南，因此，在該領域成立了相應的專家小組，對已知的毒物制定了成熟的血液凈化手段。

1、毒物代謝動力學

在急性中毒血液凈化治療過程中，會存在毒物代謝動力學的4個參數(shù)，但是對于絕大多數(shù)的毒物并沒有詳細的數(shù)據(jù)可以用來參考。因此對于大多數(shù)藥物所造成的急性中毒，可以參考正常標準情況下的毒物代謝動力學來進行血液凈化，同時也存在極少數(shù)的藥物可能由于藥劑使用過量導致中毒，因此才具有代謝動力學數(shù)據(jù)。以下則對4個參數(shù)進行詳細介紹。

1.1相對分子質(zhì)量

通常認為，血液凈化清除毒物的清除率與相對分子質(zhì)量有著一定的聯(lián)系，兩者之間是存在反比關系，當毒物的相對分子質(zhì)量越大則血液凈化清除率就越低。如今，透析器具有高效能、高通量、更大表面積的透析膜，更高的超濾系數(shù)等優(yōu)點，使得大分子的溶質(zhì)可以通過透析，可以在血液清除過程中，起到更高的超濾作用。同時在透析液速率和血流速度保持穩(wěn)定的前提之下，相對分子質(zhì)量越小，則血液凈化的清除率就越高，并且，中等相對分子質(zhì)量的溶質(zhì)也得到了較高的清除率。目前，用于骨髓流管型腎病的高截留量透析膜，取得了重要研究進展。因此，權(quán)衡透析的指標已經(jīng)不再像以往一樣是以相對分子質(zhì)量的大小作為標準了。

1.2蛋白結(jié)合率

部分毒物與蛋白之間有較高的結(jié)合率，兩者之間形成的蛋白復合體，則無法通過透析膜，因此則根據(jù)毒物與蛋白結(jié)合率不同針對性地選擇不同的透析方法，比如血液濾過和透析則適合于蛋白結(jié)合率低于80%的，血液灌流術則與之相反。在血漿中存在的毒物，與血漿蛋白進行結(jié)合需要按照一定的比例關系，會在體內(nèi)同時存在兩種不同類型的毒物，比如結(jié)合型或者游離型，因此，在血漿中的游離型毒物，盡管與蛋白之間有著較高的結(jié)合率，仍然是能夠被透析的。還可以通過一些其他手段來代替普通的透析液，比如蛋白碳酸氫鹽透析，同時也還可以采取一些高通量透析器或者替代治療技術。

1.3來源性清除率

在單位時間內(nèi)，肝、腎等器官能夠清除體液中存在的毒物或者藥物量，則為藥物代謝動力學參數(shù)，并且根據(jù)清除毒物的部位進行命名，比如肝臟清除率則是由肝臟進行毒物清除，腎臟清除率則是由腎臟進行毒物清除。當病人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象后，不能夠第一時間內(nèi)采取血液凈化手段，需要先明確此毒物是否符合血液凈化條件，因此可以比較血液凈化的清除率以及毒物的內(nèi)源性清除率。

1.4分布容積

理論上指的是毒物在體內(nèi)分布的具體情況。可以通過毒物的分布情況來判斷急性中毒患者是否適合血液凈化，當毒物的分布容積<1L/kg時，則可以進行血液凈化。除此之外，還存在著一些血液凈化難以清除的情況，主要是由于毒物的分布容積大，分布在血管外，因此當分布容積>1L/kg時，則不能夠采取血液凈化方法。但是對于一些毒物，比如百枯草，由于在峰值出現(xiàn)之前，百枯草的毒素還并未向肺組織進行轉(zhuǎn)移，則此時必須要及早的采取血液凈化，越早的采取灌流措施，越能夠減輕臟器的損傷程度。

2、透析效能

透析效能指的是患者在食物中毒之后，盡管進行了血液凈化，但毒物濃度的變化但卻不能夠確切的反映出中毒靶器官的情況。則根據(jù)毒物被消除的比例以及機體的總消除率，制定了血液凈化的等級表用來評定清除毒物的透析效能。

3、適應癥的差異性

在目前階段，中毒的血液凈化的適應癥在國內(nèi)外都存在著不同的認知。主要可以分為以下幾種：第一，患者在接受正規(guī)治療之后，但是病情卻繼續(xù)惡化;第二，病情癥狀惡化較為嚴重，呼吸衰竭、意識障礙程度加重;第三，患者中毒之后，可能會引起腎功能衰竭甚至多器官功能衰竭;第四，由于甲醇或白草枯中毒的患者可能會引起身體代謝紊亂。因此提出了幾條血液凈化過程中透析的適應癥，比如，急性腎損傷、酸堿平衡遭到破壞以及藥物或毒物中毒。

4、基于證據(jù)的推薦建議

首先結(jié)合不同的領域，比如毒理學、急診科，成立相關的急性中毒血液凈化的治療小組;其次，通過在文獻中提取數(shù)據(jù)并加以分析，解決關于血液凈化的一系列問題;最后進行專家投票來確定建議的可行性。

正是由于藥物的代謝動力學為血液凈化治療提供了理論依據(jù)，并且在這前提之下，通過總結(jié)相關的經(jīng)驗，才制定出常見毒物的血液凈化推薦建議。由于現(xiàn)階段的毒物種類、品種數(shù)量繁多，因此需要不斷的豐富血液凈化推薦建議，為救治急性中毒患者提供更多的可能性，已經(jīng)刻不容緩。