腮腺前緣咬肌入路固定髁狀突中低位骨折患者的效果觀察

孫明星 張 凱 趙軍方

1 河南省三門峽市中心醫(yī)院口腔科 472000； 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科

髁狀突骨折是下頜骨常見骨折類型，因下頜骨髁突、升支解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，在外傷作用下，極易致髁突低位骨折[1]。據(jù)張家鵬等[2]學(xué)者報(bào)道，髁狀突骨折患病率占總體下頜骨骨折發(fā)病率的30%，而因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，選擇何種手術(shù)臨床尚存在爭(zhēng)議性。而無論選擇何種手術(shù)，手術(shù)目的旨在維持髁突位置及形態(tài)的穩(wěn)定性，確保下頜骨正常生長(zhǎng)發(fā)育。目前外科手術(shù)治療髁狀突中低位骨折有較多入路，比如耳屏前入路、頜后入路、頜下入路等，但術(shù)野暴露不充分，骨折復(fù)位固定較差，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。腮腺前緣咬肌入路是目前外科手術(shù)治療髁狀突中低位骨折患者的常用入路方式，經(jīng)相關(guān)資料肯定其效果。筆者就對(duì)髁狀突中低位骨折患者采取腮腺前緣咬肌入路固定，分析其手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取在2015年8月—2018年8月期間我院收治的髁狀突中低位骨折患者100例，患者知情研究，自愿簽署同意書；排除嚴(yán)重全身感染、凝血異常及手術(shù)禁忌證者；本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為兩組，A組患者50例，男37例，女13例；年齡20～50歲，平均年齡(38.76±6.93)歲；單側(cè)髁狀突骨折患者36例，雙側(cè)髁狀突骨折患者14例；單純髁突頸下骨折及髁突基底部骨折患者18例，合并其他面部骨折患者15例，合并顱腦損傷或四肢骨折患者17例；交通意外傷患者38例，高處墜落傷患者8例，打擊傷患者4例。B組患者50例，男38例，女12例；年齡20～50歲，平均年齡(39.01±7.02)歲；單側(cè)髁狀突骨折患者35例，雙側(cè)髁狀突骨折患者15例；單純髁突頸下骨折及髁突基底部骨折患者16例，合并其他面部骨折患者16例，合并顱腦損傷或四肢骨折患者18例；交通意外傷患者35例，高處墜落傷患者10例，打擊傷患者5例。兩組患者基線資料并無顯著性差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法 兩組患者由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)前頜間牽引，恢復(fù)咬合關(guān)系，行全麻。A組患者經(jīng)腮腺前緣咬肌入路固定，繞下頜角皮膚切開，于腮腺前緣咬肌表面面神經(jīng)間入路，繞下頜角至咬肌前緣，肥胖者、髁頸部骨折者，切口適當(dāng)向耳前延長(zhǎng)或向耳垂下延長(zhǎng)，翻瓣后，在腮腺前緣咬肌表面，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、下頰支、上頰支及顴支，于神經(jīng)平行方向，切開咬肌至骨面，顯露骨斷端，直視下骨折塊復(fù)位固定；粉碎性骨折摘除髁突，切開咬肌，進(jìn)入顳下窩，去除碎骨片，輔以鈦網(wǎng)固定。分層縫合切口，局部加壓包扎。

B組患者耳前切口穿腮腺入路復(fù)位固定，于耳屏稍上方切開，沿耳前皮膚皺褶處依次切開皮下組織，至耳垂向前分離，充分暴露腮腺咬肌筋膜，期間注意保護(hù)耳顳神經(jīng)與顳淺動(dòng)靜脈。切開腮腺咬肌筋膜，順著面神經(jīng)顳面干走行、顳支走行方向，在腮腺組織內(nèi)鈍性分離，找到面神經(jīng)并向前牽拉，分離外耳道軟骨及腮腺，在下頜升支方向，對(duì)腮腺組織進(jìn)行分離，注意保護(hù)面神經(jīng)。循下頜升支后緣，與下頜升支平行方向，對(duì)關(guān)節(jié)囊、咬肌深層進(jìn)行切開，充分暴露骨斷端，找到移位的髁突骨折塊，向下壓下頜骨，骨折塊復(fù)位，觀察咬合關(guān)系，期間避免完全剝離髁頸部的翼外肌。骨折復(fù)位后，以小型鈦板、螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后縫合關(guān)節(jié)囊、咬肌深層及腮腺咬肌筋膜，縫合皮下組織，局部加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者行跟蹤調(diào)查，觀察患者術(shù)后第2天咬合關(guān)系，術(shù)后CT檢查骨折復(fù)位情況；觀察患者術(shù)后有無面神經(jīng)障礙、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生；記錄兩組患者術(shù)后張口度、側(cè)方運(yùn)動(dòng)及前伸運(yùn)動(dòng)；詢問患者術(shù)后1個(gè)月，下頜運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)局部有無不適感；由患者自行評(píng)價(jià)術(shù)后滿意度，按視覺模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)價(jià)患者主觀滿意度，由我院自制0～10cm長(zhǎng)尺，背面有對(duì)應(yīng)表情，各數(shù)值對(duì)應(yīng)相應(yīng)分值，0分：不滿意；10分：非常滿意；分值越高，滿意程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果分析 兩組患者術(shù)后均獲得良好解剖復(fù)位，術(shù)中咬合關(guān)系恢復(fù)良好，經(jīng)術(shù)后行1周時(shí)間的頜間牽引，咬合關(guān)系恢復(fù)正常。患者術(shù)后1個(gè)月拆除包扎后，指導(dǎo)患者行張口閉口、下頜運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉。A組患者咬合關(guān)系紊亂、涎瘺、關(guān)節(jié)局部牽拉不適發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組面神經(jīng)功能障礙發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.2 兩組患者張口度及下頜運(yùn)動(dòng)比較 兩組患者張口度、下頜側(cè)方及前伸運(yùn)動(dòng)比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者張口度及下頜運(yùn)動(dòng)比較

2.3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月主觀滿意度比較 A組術(shù)后主觀滿意度VAS評(píng)分(7.92±1.25)分，B組術(shù)后主觀滿意度VAS評(píng)分(8.24±1.18)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.316，P=0.096)。

3 討論

髁狀突骨折是下頜骨骨折常見部位，為髁狀突最薄弱環(huán)節(jié)，而髁狀突塑形及改建能力較強(qiáng)，有超過85%髁狀突骨折患者在通過保守治療后可治愈[4]。一般髁狀突骨折臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折正常解剖愈合，或骨折錯(cuò)位愈合后行功能重建。保守治療髁狀突骨折時(shí)，應(yīng)用髁頂帽制動(dòng)、戴軟頜墊，促使髁狀突功能重建。外科手術(shù)治療髁狀突骨折時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定的應(yīng)用依然存在爭(zhēng)議性，由于髁狀突區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、豐富的神經(jīng)血管束，術(shù)中視野暴露不充分，操作空間小，手術(shù)復(fù)位困難，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)不良[5]。

耳前入路及頜下入路是常用入路方式，術(shù)中穿過腮腺組織，期間注意保護(hù)面神經(jīng)，暴露骨折斷端后，行復(fù)位固定，但術(shù)中容易損傷腮腺組織，術(shù)后容易發(fā)生涎瘺、面神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥[6]；而且術(shù)者操作期間，面神經(jīng)解剖標(biāo)志無明顯性，多依靠術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性；術(shù)野小，無法充分顯露骨折斷端，手術(shù)局限性較為明顯。

對(duì)髁狀突中低位骨折，有學(xué)者認(rèn)為可采取腮腺前緣入路，雖然操作復(fù)雜，但并不會(huì)破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，具一定的可行性[7]。通過腮腺前緣咬肌入路，根據(jù)面神經(jīng)解剖特征，可分離出白而亮的面神經(jīng)。術(shù)中依次切開皮下組織，于腮腺咬肌筋膜淺面行手術(shù)操作，不會(huì)破壞腮腺包膜的完整性，若暴露腺泡，可使用可吸收線嚴(yán)密縫合，具一定應(yīng)用效果[8]。本文中，兩組患者術(shù)后均獲得良好解剖復(fù)位，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)正常，術(shù)后張口度、下頜側(cè)方及前伸運(yùn)動(dòng)均明顯改善，而A組患者咬合關(guān)系紊亂、涎瘺、關(guān)節(jié)局部牽拉不適發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結(jié)果顯示，腮腺前緣咬肌入路固定，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥較少，且手術(shù)切口位于耳后或耳前皮膚皺褶處，術(shù)后瘢痕不明顯，可提高患者術(shù)后主觀滿意度。

在采取腮腺前緣咬肌入路固定術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)囊外側(cè)操作，期間注意避免損傷關(guān)節(jié)囊；腮腺無須分離，在咬肌表面找到面神經(jīng)，并注意保護(hù)面神經(jīng)，以此降低面神經(jīng)功能障礙發(fā)生率；腮腺掀起時(shí)，注意保護(hù)腮腺導(dǎo)管；術(shù)中輕柔牽拉操作，減少對(duì)神經(jīng)組織的損傷；手術(shù)切口在2cm左右，即可行皮下潛行解剖，分離至骨折斷端，若患者過于肥胖，或?yàn)轺令i部骨折，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以免術(shù)中過度牽拉，保護(hù)神經(jīng)功能。

總而言之，腮腺前緣咬肌入路固定髁狀突中低位骨折，患者術(shù)后咬合關(guān)系、下頜運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，術(shù)后涎瘺、面神經(jīng)功能障礙、咬合關(guān)系不適等癥狀發(fā)生減少，患者主觀滿意度較高，具顯著效果，值得臨床進(jìn)一步研究，并推廣使用。