不同血液透析方式對維持性血液透析患者鈣磷代謝和甲狀旁腺激素的影響

堯 鵬 何敬東 曾 莉 卿山林

成都醫學院第二附屬醫院/核工業四一六醫院腎臟內科，四川省成都市 610051

據文獻統計，全球終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)患者已經達到280萬，增長速度達到7%[1]。臨床上ESRD治療的常用手段包括腎移植和維持性血液透析，但由于可供移植的腎源稀缺且價高昂，因此在我國有近90%患者采取血液透析治療。維持性血液透析需要長期治療，容易導致并發癥的產生，且只能部分代替腎功能，導致終末期腎衰竭患者的實際生存狀態并不理想，常見的并發癥有鈣磷代謝紊亂、全段甲狀旁腺激素(PTH)升高等[2]。而這些并發癥還會帶來更多繼發性的問題，例如高鈣磷水平會導致患者心腦血管事件等并發癥發生，對治療效果產生負面影響[3]。因此，對透析方案進行優化十分必要，良好的透析方案不僅能增加治療的有效性和安全性，同時對減少并發癥具有重要意義。在本文中，筆者就四種血液透析方式對維持性血液透析患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素的影響作用進行比較，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 185例研究對象均來源于2018年1月—2019年3月在我院血液透析室進行血液透析治療的ESRD患者。根據血液透析方式不同，將患者分為高通量血液透析組(高通量組)、低通量血液透析組(低通量組)、高通量血液透析聯合在線血液透析濾過組(高通量+在線組)和低通量血液透析聯合在線血液透析濾過組(低通量+在線組)。高通量組51例，男29例，女22例，年齡40～76歲，平均年齡(55.7±8.3)歲，透析齡13～29個月，平均透析齡(24.7±9.1)個月，原發病：慢性腎小球腎炎26例、糖尿病腎病18例、高血壓腎病7例。低通量組42例，男27例，女15例，年齡41～77歲，平均年齡(55.9±9.1)歲，透析齡12～31個月，平均透析齡(25.4±8.6)個月，原發病：慢性腎小球腎炎23例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病5例。低通量+在線組46例，男28例，女18例，年齡42～79歲，平均年齡(56.0±10.8)歲，透析齡13～30個月，平均透析齡(24.9±9.0)個月，原發病：慢性腎小球腎炎25例、糖尿病腎病13例、高血壓腎病8例。高通量+在線組46例，男26例，女20例，年齡40～75歲，平均年齡(56.2±10.5)歲，透析齡13～31個月，平均透析齡(25.2±9.3)個月，原發病：慢性腎小球腎炎23例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例。對各組基本資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 高通量組：采用Frsenius4008B型或者貝朗Bialog超濾透析機，德朗B-18P透析器[超濾系數(Kuf)為23ml·h-1·mmHg-1(1mmHg=0.133kPa)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8m2]，透析治療采用碳酸氫鹽，透析脫水量為2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min，3次/周，每次透析時間為4h。低通量組：采用Frsenius4008B型或者貝朗Bialog超濾透析機，德朗B-14P透析器(Kuf為18ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面積1.4m2)，透析治療采用碳酸氫鹽，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min，3次/周，每次透析時間為4h。高通量+在線組：采用Frsenius4008S型或者貝朗Bialog+血濾機，德朗B-18H透析器(Kuf為58ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面積1.8m2)，置換液流量15～25L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min，1次/周，平素采用貝朗Bialog或者Frsenius4008B型超濾透析機，德朗B-18P透析器(Kuf為23ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面積1.8m2)，碳酸氫鹽進行透析治療，透析脫水量為2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min進行透析。低通量+在線組：采用Frsenius4008S型或者貝朗Bialog+血濾機，德朗B-16H透析器(Kuf為21ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面積1.6m2)，置換液流量15～25L，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min，1次/周，平素采用Frsenius4008B型或者貝朗Bialog超濾透析機，德朗B-14P透析器(Kuf為18ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面積1.4m2)，碳酸氫鹽進行透析治療，透析脫水量為2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min進行透析。

1.3 觀察指標 (1)血清鈣磷水平。于透析前后8個月時，采集空腹靜脈血5ml，進行單次透析前血標本從動脈端采集時，為了防止血液被稀釋，在沖洗穿刺針和連接管路前，應當保證針內無肝素或鹽水；如為中心靜脈置管，則需要采取抗凝血措施，將管內肝素鹽水及血混合液抽出3～5ml后再采集血樣本。結果測定采用全自動生化分析儀。(2)甲狀旁腺素水平。血液采集方法同上，結果測定采用放射免疫分析法。

2 結果

2.1 透析前、后血清鈣磷水平比較 透析前血清鈣磷水平和治療8個月后血清鈣水平各組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，透析8個月后血清磷水平高通量+在線組<低通量+在線組<高通量組<低通量組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組透析治療前、后血清鈣磷水平變化比較

2.2 透析前、后PTH水平比較 透析前各組PTH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，透析8個月后各組PTH水平均下降，且高通量+在線組<低通量+在線組<高通量組<低通量組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組透析治療前、后PTH水平比較

3 討論

腎臟是調節人體骨代謝、鈣磷代謝的重要臟器，功能受損后調節功能異常導致血管平滑肌細胞中外鈣濃度明顯升高，這會導致高鈣血癥、血管鈣化等問題，并且心血管疾病發病率上升[4]。血液透析作為ESRD患者的一種替代性治療方法，由于患者腎臟正常生理功能的缺失，導致血液中多余的水分及代謝廢物不能及時有效地排出，通過血液透析或腹膜透析對腎臟過濾功能的替代，延長患者生存期[5]。但透析只能代替部分腎臟功能，長期血液透析易引發多種并發癥，這其中包括骨代謝異常，引起高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進。高磷血癥的出現不僅會導致磷代謝紊亂和腎性骨病的發生，長期還會增加患者心血管疾病的發病風險。高磷血癥是ESRD患者死亡主要誘因，一項關于透析預后的研究結果顯示，當出現腎功能疾病的患者血液中的磷含量在3.6～5.0mg/dl時，死亡風險較低，但當患者的血磷濃度長期保持在>6.0mg/dl時，其死亡率則明顯上升[6]。類似研究也顯示，血磷每增加1mg/dl，會增加死亡風險18%[7]。KDIGO的CKD-MBD臨床實踐指南當中，對于CKD5D期患者建議盡量使得血磷水平降低至接近正常范圍[8]。PTH具有對鈣、磷代謝的調節作用，因此，患者在透析治療期間需要將鈣磷、PTH控制在理想范圍內對獲得良好的預后效果起到積極作用。

本文通過對不同血液透析進行對比觀察發現，高通量血液透析聯合在線血液透析濾過對鈣磷代謝、PTH改善作用明顯優于單純低、高通量血液透析，尤其是能夠通過對流量增加作用，使得透析過程中較大的分子能夠得到很好清除。可有效降低血清磷、PTH，改善鈣代謝紊亂，同時對設備要求較低，操作簡單，適合長期治療。在線血液透析濾過技術是一種將血液透析與血液濾過的特點相互結合，使得透析過程當中既有透析液在透析器膜外流動，不僅能夠將小分子毒素利用擴散作用清除，同時還有使用置換液進入血液從而增加對流，使血液中大分子毒素的清除效果提高。通過在線生成超凈置換液實現對體內毒素的清除，各種類型毒素清除率均能達到較好的效果，且治療穩定性良好，患者耐受較好[9]。低通量血液透析的特點則是對小分子清除較好，但大中分子毒素清除率低，因此在對患者鈣磷代謝紊亂、降低PTH水平方面改善效果并不顯著。因此，高通量血液透析和在線血液透析濾過聯合治療，能夠充分清除患者血液中不同類型的毒素，達到良好血透效果。

綜上所述，在維持性血液透析患者治療中，高通量血液透析治療效果明顯優于低通量，聯合在線血液透析濾過毒素清除效果能取得更好的效果，值得臨床推廣。