RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分對急性心肌梗死患者行PCI后發生不良心血管事件的預測價值

廉錚，呂峰峰，王佳旺，王云飛

滄州市中心醫院，河北滄州 061000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管疾病，行經皮冠狀動脈介入手術(PCI)再灌注治療是目前臨床挽救缺血心肌、保護心功能的首選治療手段[1]。但PCI術后患者預后仍不盡人意，主要不良心臟事件(MACE)發生時有報道[2]，因此STEMI患者接受PCI的遠期預后是目前臨床治療過程中關注的熱點。紅細胞分布寬度(RDW)是反映紅細胞體積異質性的定量指標，臨床用于貧血的輔助診斷。近年來，國內外研究證實RDW在心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、高血壓等心血管疾病診斷和預后分析中有重要價值[3，4]。SYNTAX Ⅱ積分是SYNTAX研究開發的新的冠狀動脈病變評分系統，主要用來預測接受PCI治療的患者發生長期心腦血管不良事件獨立預測因素[5]。RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分是否可預測STEMI患者PCI術后MACE發生尚待探討。鑒于此，本研究回顧性收集339例行PCI治療的STEMI患者臨床資料，觀察RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分對STEMI患者PCI術后發生MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2017年9月于我院就診的STEMI并行PCI治療患者共339例。病例納入標準：①符合2013年美國心臟基金會及美國心臟協會(ACCF/AHA)發布STEMI治療指南中的診斷標準[6]；②發病至入院<6 h；③既往無慢性心肌梗死病史，無貧血病史。排除標準：①既往行冠狀動脈旁路移植術患者；②合并心臟瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎、急性肺動脈栓塞等疾病患者；③合并嚴重肝腎功能不全、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、血液疾病、自身免疫疾病患者；④因冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛，慢性心功能不全，左心室射血分數(LVEF)低于40%的患者。本研究已經獲得我院倫理會批準，患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院當日給予負荷劑量阿司匹林(300 mg)+氯吡格雷(300 mg)、負荷劑量肝素(根據體質量計算，100 μg/kg)治療，經橈動脈路徑行冠狀動脈造影，確定梗死相關動脈，了解病變部位血栓負荷和殘余狹窄，由我科2名具有豐富介入操作經驗的主任醫師參照血管和支架1∶1.1比例的直徑置入支架。次日給予雙聯抗血小板治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)并維持至術后1年，同時配合他汀類、硝酸酯類、抗凝、血管緊張素轉換酶抑制劑類以及β-受體阻滯劑藥物、質子泵抑制劑聯合治療。

1.3 觀察指標 統計患者臨床資料，包括性別、年齡、心血管危險因素(如糖尿病、原發性高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等)；超聲心動圖： LVEF、左房內徑(LAD)、舒張末期左心室內徑(LVEDD)；實驗室指標：OlympusAU2700型(日本)全自動生化分析儀，采用酶法檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，直接法測量低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，氧化酶法測定空腹血糖(FPG)，電極法測定肌酐(Cr)水平，試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司。RDW檢測：患者入院后均采集靜脈血2 mL 于EDKA抗凝試管中，30 min內采用Bayer ADVIA120全自動血細胞分析儀進行RDW檢測。術前Gensini評分[7]：以冠狀動脈造影結果為依據，根據冠脈病變部分(左主干計5分，左前降支或回旋支近段計2.5分，左前降支中段計1.5分，左前降支遠段計1分，左回旋支中、遠段計1分，右冠狀動脈計1分，小分支計0.5分)和狹窄程度(1%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，完全堵塞計32分)進行評分，病變部位乘以該部位狹窄程度得分為該部位評分，多支病變血管取各自評分之和；術前Killip心功能分級[8]：Ⅰ級為無心衰，Ⅱ級為輕中度心衰，Ⅲ級為重度心衰，Ⅳ級為心源性休克；PCI手術相關指標：支架數目、長度、直徑、支架擴張壓力。患者出院后均定期隨訪，隨訪時間自PCI術后至門診或電話隨訪患者出院后發生MACE為研究終點，MACE定義[9]：非致死性心肌梗死、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運重建、需住院治療的心力衰竭和心源性死亡，時間周期為1年。根據是否發生MACE將患者分為MACE組和非MACE組。

1.4 SYNTAX Ⅱ積分計算 SYNTAX積分計算方法主要是通過計算機程序得出[10，11]，自網站www.syntaxscore.com獲得SYNTAX和SYNTAX Ⅱ積分計算器，分別賦予SYNTAXⅠ積分(解剖SYNTAX積分)、年齡、性別、是否發生左主干支病變、是否合并慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、是否合并外周血管疾病、肌酐清除率、LVEF8個因素積分權值，計算每個因素對病死率的影響分值，相加即SYNTAX Ⅱ積分。

2 結果

2.1 MACE和非MACE患者臨床資料比較 339例患者PCI術后發生MACE共81例(MACE組)，包括心源性死亡26例(32.10%)、非致死性心肌梗死29例(35.80%)、再次血運重建19例(23.46%)、需住院治療的心力衰竭7例(8.64%)。未發生MACE共258例(非MACE組)。MACE組男性占比61.20%(52/81),原發性高血壓占比53.09%(43/81)，糖尿病占比50.62%(41/81)，高脂血癥占比48.15%(39/81)，有吸煙史占比43.21%(35/81)，有飲酒史占比48.15%(39/81)，梗死相關動脈左前降支占比50.62%(41/81)，左回旋支占比27.16%(22/81)，右冠狀動脈占比22.22%(18/81)，左主干支病變占比19.75%(16/81)，合并慢阻肺占比14.81%(12/81)，合并外周血管疾病占比7.41%(6/81),術前Killip心功能分級Ⅱ級以上占比44.44%(36/81)。非MACE組男性占比61.63%(159/258),原發性高血壓占比48.84%(126/258)，糖尿病占比51.16%(132/258)，高脂血癥占比50.39%(130/258)，有吸煙史占比36.82%(95/258)，有飲酒史占比37.21%(96/258)，梗死相關動脈左前降支占比56.98%(147/258)，左回旋支占比26.74%(69/258)，右冠狀動脈占比16.28%(42/258)，左主干支病變占比4.26%(11/258)，合并慢阻肺占比3.49%(9/258)，合并外周血管疾病占比1.16%(3/258),術前Killip心功能分級Ⅱ級以上占比31.40%(81/258)。MACE組和非MACE組年齡、性別、高血壓史、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、梗死相關動脈比較差異無統計學意義(P均>0.05)。MACE組和非MACE組患者Cr、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、LAD和LVEDD指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)。MACE組LVEF低于非MACE組(P<0.05)，左主干支病變、合并慢阻肺、合并外周血管疾病比例、術前Gensini評分、術前Killip心功能分級Ⅱ級以上比例、植入支架數目、支架長度、RDW、SYNTAX Ⅱ積分高于非MACE組(P均<0.05)，支架直徑、支架擴張壓力低于非MACE組(P均<0.05)，見表1。

2.2 PCI術后發生MACE的因素分析 以STEMI患者PCI術后發生MACE時間為因變量，LVEF、術前Killip心功能分級Ⅱ級以上、術前Gensini評分、植入支架數目、支架長度、支架直徑、支架擴張壓力、RDW、SYNTAX Ⅱ積分為自變量，建立Cox風險回歸模型，校正年齡、性別混雜因素，最終RDW、SYNTAX Ⅱ積分、LVEF、支架長度、支架擴張壓力與MACE的發生獨立相關，見表2。

表1 MACE和非MACE患者臨床資料比較

表2 PCI術后發生MACE的Cox回歸分析

2.3 RDW、SYNTAX Ⅱ積分對PCI術后MACE的預測價值 ROC曲線分析RDW、SYNTAX Ⅱ積分、RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分預測STEMI患者PCI術后發生MACE的曲線下面積(AUC)分別為0.710、0.729、0.884，RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分的AUC大于RDW、SYNTAX Ⅱ積分單獨指標(P均<0.05)。RDW、SYNTAX Ⅱ積分、RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分預測STEMI患者PCI術后發生MACE的效能見表3。

表3 RDW、SYNTAX Ⅱ積分預測STEMI患者PCI術后發生MACE的效能

3 討論

PCI是AMI治療指南中推薦的STMEI患者發病12 h內的治療方法[12]，由于PCI術后冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素仍存在，因此仍有較高MACE發生風險。本研究觀察到PCI術后發生MACE患者左心室射血功能偏低，冠脈病變程度較重、Killip心功能分級級別偏高，PCI手術植入支架數目較多，長度較長，支架直徑和擴張壓力較低，說明PCI術后發生MACE的患者病情較重，存在明顯的心功能低下[13]。目前用于MACE的預后評估方法有TIMI積分、Zwolle評分和GRACE風險評分[14]， GRACE評分適用于急性冠脈綜合征患者，可預測其發病30 d、1年的心血管事件。TIMI積分、Zwolle評分可用于STMEI患者PCI術后MACE事件的預測，但預測價值并不理想。

SYNTAX積分是首個針對PCI不良心腦血管事件發生評估的積分系統，精確度高，涵蓋了病變血管數目、冠脈優勢型、病變特征、血管病變程度等[15]，SYNTAX Ⅱ積分系統是SYNTAX積分系統的改良版，將患者的危險因素融入改良版本中，臨床應用價值更高。Xu等[16]回顧性分析行PCI的左主干病變患者4年病死率，發現SYNTAX Ⅱ積分是冠狀動脈左主干病變患者PCI 術后死亡的獨立預測因素。目前國內SYNTAX Ⅱ積分在國內的應用較為少見，冉晨光等[17]報道顯示，SYNTAX Ⅱ積分越高，AMI患者PCI術后無復流、不良心腦血管事件發生率越高，但該研究僅局限于住院期間不良心腦血管事件，缺乏長期隨訪，SYNTAX Ⅱ積分對我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者長期預后的預測價值尚不清楚。本研究以我院收治的339例STMEI患者為研究對象，患者均追蹤至PCI術后1年，發現MACE組SYNTAX Ⅱ積分高于非MACE組，經Cox風險回歸分析證實，SYNTAX Ⅱ積分與STMEI患者PCI術后MACE的發生獨立相關，與Ryan等[18]報道結果一致。

炎性反應在冠脈粥樣硬化發生發展過程中發揮重要作用，大量炎性因子可增加紅細胞異質性，抑制骨髓造血功能，導致促紅細胞生長素合成減少，鐵代謝紊亂，骨髓生成大量幼稚紅細胞，導致外周血RDW增高，RDW升高可引起紅細胞變形性降低，進而引起微循環障礙，導致機體缺氧，加快冠狀動脈粥樣硬化進程。RDW升高是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病獨立危險因素，其水平與冠狀動脈病變程度密切相關。近年來RDW作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床預測指標，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險分層、指導臨床治療、預后判斷中均有重要價值。張冬花等[19]報道顯示，RDW是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術后6～12個月支架內再狹窄的獨立預測因子，Chang等[20]發現,RDW是預測PCI術后MACE的獨立預測因子。本研究結果顯示，RDW在STMEI患者PCI術后發生MACE患者和未發生MACE患者間存在統計學差異，Cox風險回歸分析結果顯示，RDW是STMEI患者PCI術后發生MACE的獨立預測因子，可提示其遠期臨床結局。

本研究ROC曲線分析RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分預測STEMI患者PCI術后發生MACE的AUC為0.884，均大于RDW、SYNTAX Ⅱ積分單獨指標預測效能，提示RDW檢測和SYNTAX Ⅱ積分評估聯合可彌補單項指標靈敏度和特異度偏低的弊端，實現優勢互補，提高預測效能。RDW結果容易獲得，檢測方便快捷，頗具應用前景，SYNTAX Ⅱ積分在臨床尚未大范圍推廣應用，其預測PCI術后MACE價值尚待考證。本研究的不足之處在于未動態監測RDW水平和SYNTAX Ⅱ積分，因此其預測STEMI患者PCI術后發生MACE的最佳時間窗尚待進一步研究探討。

綜上所述，RDW、SYNTAX Ⅱ積分是STEMI患者PCI術后MACE發生的獨立預測因子， RDW聯合SYNTAX Ⅱ積分可提高對MACE的預測效能，有助于STEMI患者PCI術后遠期預后預測。