CHA2DS2-VASc評分對急性腦梗死合并心房顫動患者的預后評估價值

吳文珍，陳婷，黃雪元，陳曉勤，趙嫁螢，李莎羅

上海市嘉定區中醫醫院，上海201800

急性腦梗死(ACI)是具有高異質性的臨床綜合征，不同病因患者臨床死亡、殘疾及復發結局不盡相同。在ACI患者中，心源性卒中占20%～30%，此類卒中患者多為顱內大血管阻塞，梗死面積更大，可反復發作，并累及多個血管分布區域，造成嚴重的神經功能缺損[1，2]。心房顫動(AF)則是最常見的心源性卒中原因。AF可增加卒中后內科并發癥風險，延長ACI患者住院時間、增加住院費用，尤其是后期康復可給家庭及社會經濟造成極大負擔[3,4]。CHA2DS2-VASc評分既往多用于AF患者卒中風險，并作為AF患者抗凝治療的重要依據[5,6]，但關于CHA2DS2-VASc評分對ACI合并AF患者預后的預測價值報道鮮見。鑒于此，本研究就CHA2DS2-VASc評分對ACI合并AF患者預后的預測價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2018年12月于本院卒中系統登記ACI患者79例，男32例、女47例，年齡62～81歲。納入標準：①符合ACI診斷標準[7]，且為缺血性腦卒中；②符合AF診斷標準[8]，既往診斷AF或入院首次心電圖顯示存在AF或住院時間復查心電圖提示AF；③ACI發病至入院時間<72 h。排除標準：①合并ACI以外的其他神經系統疾病；②合并先天性心臟病、心臟瓣膜病變；③合并TIA或脊髓疾病；④入院后溶栓或機械取栓；⑤臨床資料或隨訪資料缺失。

1.2 資料收集 以查閱臨床病歷方式收集患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、民族、吸煙、酗酒、心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、周圍血管疾病、既往卒中/TIA病史、入院時NIHSS評分、TOAST分型、用藥情況(抗血小板藥物、抗凝藥物、降壓藥物、胰島素、口服降糖藥、降脂藥物)、住院時間。記錄患者發病后3個月時的改良RANKIN量表(mRS)評分，mRS評分0～2分(完全沒有癥狀～輕度殘障)為預后良好，3～6分(中度殘障～死亡)為預后不良。

1.3 CHA2DS2-VASc評分方法 對79例患者進行CHA2DS2-VASc評分。該評分將充血性心力衰竭(C，Killip分級Ⅱ～Ⅳ級，1分)、高血壓(H，明確診斷的高血壓疾病，1分)、年齡(A2，≥75歲， 2分)、糖尿病(D，明確診斷的糖尿病，1分)、卒中(S2，有腦出血/腦梗死，2分)、血管疾病(V，頸動脈、胸腹主動脈、下肢動脈斑塊形成，1分)、年齡(A，65～74歲，1分)、性別(Sc女性，1分)等因素分別賦值，≤3分設為低危組，>3分設為高危組。

2 結果

2.1 不同CHA2DS2-VASc評分患者臨床資料比較 79例ACI合并AF患者中，CHA2DS2-VASc評分1分9例(11.39%)、2分10例(12.66%)、3分21例(26.58%)、4分22例(27.85%)、5分12例(15.19%)、6分4例(5.06%)、7分1例(1.27%)；其中1～3分者40例納入低危組，4～7分者39例納入高危組；低危組、高危組年齡分別為(68.02±4.37)、(71.60±9.20)歲，入院時NIHSS評分分別為(12.38±2.45)、(13.27±3.05)分，住院時間分別為(15.27±3.61)、(19.01±3.88)d，兩組年齡、住院時間比較差異有統計學意義(P均<0.05)，其他臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 不同CHA2DS2-VASc評分患者預后情況比較 79例ACI合并AF患者中，47例(59.49%)預后良好，32例(40.51%)預后不良，其中死亡8例(10.13%)。CHA2DS2-VASc評分低危組預后良好32例(80.00%)，預后不良8例(20.00%)，其中死亡3例(7.5%)；CHA2DS2-VASc評分高危組預后良好15例(38.46%)，預后不良24例(61.54%)，其中死亡5例(12.82%)；不同CHA2DS2-VASc評分分層患者預后比較P<0.05，隨著CHA2DS2-VASc評分的增加，預后不良比例上升。兩組病死率比較P>0.05。

2.3 CHA2DS2-VASc評分對ACI合并AF患者預后不良、死亡的預測價值 以CHA2DS2-VASc評分>3分為截斷值，預測ACI合并AF患者預后不良的AUC值為0.715，靈敏度75.00%、特異度82.98%、準確率79.75%、陽性預測值75.00%、陰性預測值82.97%、Kappa=0.579；以CHA2DS2-VASc評分>3分為截斷值，預測ACI合并AF患者死亡的AUC值為0.573，靈敏度62.50%、特異度95.77%、準確率92.40%、陽性預測值62.50%、陰性預測值95.77%、Kappa=0.582。

2.4 影響ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc評分的多元線性回歸分析及共線性診斷 排除CHA2DS2-VASc評分的構成因子后將其他危險因素納入多因素回歸分析模型，模型匯總R=0.682，R2=0.465，Anova方差分析示F=2.356，P=0.005，提示回歸方程有效；方差分析示僅預后與CHA2DS2-VASc評分存在相關性，且任意自變量的VIF均<4，提示不存在多重共線性問題。見表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc評分患者臨床資料比較

表2 影響ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc評分的多元線性回歸分析及共線性診斷

3 討論

AF是臨床常見的心律失常，亦是ACI的重要危險因素之一。研究報道，AF所致的病理生理損傷不僅限于心功能，亦可導致血栓脫落，引發腦梗死，是心源性腦梗死的常見原因[9]。合并AF的ACI患者栓塞部位多位于頸內動脈系統，而大腦中動脈又是頸內動脈的自然延伸，因此栓子可進入大腦中動脈，且易破裂，可漂向遠方引起多發性病灶，可累積雙側前循環，部分可同時累及前循環、后循環，較其病因的ACI，合并AF患者具更高的致死、致殘率[10]。CHA2DS2-VASc評分是臨床用于預測AF患者卒中風險的評分方式，在CHA2DS2基礎上對年齡細化，并增加血管疾病、性別等危險因素，較CHA2DS2優勢更顯著，2014年美國房顫指南推薦亦證實這一觀點[11,12]。作為預測AF患者卒中風險的敏感評估方式[13]，AF患者卒中風險是否能對ACI合并AF患者預后發揮同樣預測價值有待探究。

本研究結果顯示，高危組年齡、住院時間及住院總費用均顯著高于低危組，提示CHA2DS2-VASc評分評定為高危的ACI合并AF患者住院時間更長。同時，CHA2DS2-VASc評分分層患者預后比較差異有統計學意義，且隨著CHA2DS2-VASc評分的增加，預后良好比例下降，提示不同CHA2DS2-VASc評分與ACI合并AF患者預后存在一定關聯，但兩組死亡率比較差異無統計學意義，或與樣本數量小有關。以CHA2DS2-VASc評分>3分為截斷值，其預測ACI合并AF患者預后不良的AUC值為0.715，靈敏度75.00%、特異度82.98%、準確率79.75%、陽性預測值75.00%；與李慎軍等[14]報道存在差異，原因可能與CHA2DS2-VASc評分分層截斷值不一有關，且其未進一步觀察CHA2DS2-VASc評分對患者死亡的預測價值。本研究結果顯示，CHA2DS2-VASc評分在預測死亡風險上的預測效能略低于其對預后不良的預測價值，可能因本研究死亡病例僅為8例，存在一定統計學誤差；但由此仍提示CHA2DS2-VASc評分用于預測ACI合并AF患者預后具一定可行性，且特異度較高。

為盡可能明確混雜因素對CHA2DS2-VASc評分的影響，本研究排除CHA2DS2-VASc評分的構成因子后將基線資料納入多因素回歸分析模型，結果顯示，僅預后與CHA2DS2-VASc評分存在相關性，與楊帆等[15]的報道結論相似，且任意自變量的VIF均<4，提示不存在多重共線性問題。但本研究亦存在一定局限性，除卻樣本數量少、研究對象因為一個醫院的ACI合并AF患者、數據代表性尚有欠缺外，因研究為回顧性分析，在采集相關基線資料或危險因素上存在一定局限性，加之當前研究ACI合并AF患者預后危險因素類報道、預測類報道相對少見，缺乏與其他全文文獻的對照比較，因此，CHA2DS2-VASc評分評估ACI合并心房顫動患者預后的價值研究仍有探究空間，我們擬在下階段研究中予以持續補充及完善。

綜上所述，基于CHA2DS2-VASc評分對患者危險程度進行分層，隨著CHA2DS2-VASc評分的增加，預后良好比例下降，且以CHA2DS2-VASc評分>3分為截斷值，對ACI合并AF患者預后不良有一定的預測價值。