血清趨化因子樣受體1水平與2型糖尿病并發視網膜病變的關系

胡淑陽，徐燕，任舒婷

中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院，江蘇無錫 214044

2型糖尿病(T2DM)是臨床最常見的慢性病及基礎疾病之一。有數據表明，隨著人們生活方式的不斷改變，T2DM的發病率呈逐年升高趨勢[1]。視網膜病變是T2DM患者較常見的一種微血管并發癥，亦是導致盲眼病的重要原因[2]。迄今為止，關于糖尿病視網膜病變的具體發病機制尚未完全明確。多數研究者認為，糖尿病視網膜病變不僅與血糖及糖尿病病程相關，同時可能和脂肪代謝紊亂密切相關[3]。有研究[4]報道顯示，糖尿病患者出現視網膜病變可能和多種血管生成因子及抑制因子相互作用引起的新生血管過度增殖及微血管損傷有關。其中近年來發現的趨化因子樣受體1(CMKLR1)屬于趨化脂肪因子Chemerin配體，已被證實其可參與炎癥反應和免疫應答以及脂質代謝等多種與疾病相關的發展過程，而其是否與T2DM并發視網膜病變有關，有待深入研究[5]。另有學者指出，CMKLR1可能是Chemerin誘導的胰島素抵抗的潛在治療靶點[6]。2016年7月～2018年12月，我們檢測了T2DM患者血清CMKLR1水平，并探討其與T2DM并發視網膜病變的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2018年12月本院收治符合下述標準的T2DM患者123例，納入標準：①患者均符合中華醫學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南(基層版)》[7]中所制定的T2DM相關診斷標準；②年齡≥18周歲；③無心、肺、腎等重要臟器疾病者；④無臨床病歷資料缺失。排除標準：①合并慢性感染、免疫系統、神經系統疾病者；②妊娠期或哺乳期女性；③伴有屈光改變、青光眼及白內障等眼部疾病者。按照全國眼底病學術會議制定的糖尿病視網膜病變診斷及分期標準[8]，將123例T2DM患者分為單純T2DM組42例及視網膜病變組81例。單純T2DM組男26例、女16例，年齡(51.68±6.01)歲。體質量指數(BMI)為(25.91±4.20)kg/m2，收縮壓(126.39±12.39)mmHg，舒張壓(78.94±7.42)mmHg，吸煙7例，糖尿病病程(2.50±0.91)年。視網膜病變組男49例、女32例，年齡(51.30±5.79)歲。BMI(25.78±3.83)kg/m2，收縮壓(127.11±12.34)mmHg，舒張壓(78.42±7.57)mmHg，吸煙14例，糖尿病病程(8.92±1.42)年。另取同期于我院接受體檢的健康人員60例為對照組。男37例、女23例，年齡(52.03±5.88)歲。BMI(24.95±3.15)kg/m2，收縮壓(125.92±7.80)mmHg，舒張壓(77.80±8.04)mmHg，吸煙9例。視網膜病變組糖尿病病程長于單純T2DM組(P<0.05)，其他基線指標三組差異均無統計學意義。本研究已獲得所有納入對象的同意，并得到醫院倫理委員會批準。

1.2 血清CMKLR1及其他實驗室指標檢測 視網膜病變組、單純T2DM組于入院當日，對照組于體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，平均分裝于兩支EP管中，分離血清,3 000 r/min,15 min，置于-80 ℃冰箱中保存備用。以酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清CMKLR1，具體操作務必以試劑盒說明書進行，相關試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。通過葡萄糖氧化酶法，以廣州標佳科技有限公司生產的相關試劑盒完成空腹血糖(FPG)的檢測。通過酶聯免疫吸附法，以杭州聯科生物技術股份有限公司生產的試劑盒完成糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測。采用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀進行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的檢測，試劑盒購自美國羅氏制藥國際集團公司。

2 結果

2.1 三組血清CMKLR1水平及其他實驗室指標水平比較 三組整體比較，除TC外，其余指標差異均有統計學意義(P均<0.05)。視網膜病變組和單純T2DM組血清FPG、HbA1c、LDL-C及CMKLR1水平高于對照組，且HDL-C水平低于對照組(P均<0.05)；視網膜病變組血清FPG、HbA1c、LDL-C及CMKLR1水平高于單純T2DM組，而HDL-C水平低于單純T2DM組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組血清CMKLR1及其他實驗室指標比較

注：與對照組相比，aP<0.05；與單純T2DM組相比，bP<0.05。

2.2 血清CMKLR1與糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、HDL-C的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，血清CMKLR1與糖尿病病程、HbA1c、LDL-C呈正相關關系(r分別為0.602、0.517、0.526，P分別為0.000、0.018、0.014)；與FPG、TG、HDL-C無相關性(P均>0.05)。

2.3 T2DM并發視網膜病變的Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以本次研究的單純T2DM組和視網膜病變組資料為樣本，以是否并發視網膜病變為應變量，賦值1=是，0=否。自變量來自單因素分析中P<0.10的指標，經Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程(較長)及血清CMKLR1水平(較高)均是T2DM并發視網膜病變的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2。

表2 T2DM并發視網膜病變的Logistic回歸分析

注：表中兩自變量均轉化為兩分類變量，轉化界值即兩組樣本的對應總均值(適當取整)，參見表中賦值。

2.4 血清CMKLR1診斷T2DM并發視網膜病變的價值 以本次研究的單純T2DM組和視網膜病變組資料為樣本，將T2DM指標水平劃分成8個組段，繪制ROC曲線。結果顯示，血清CMKLR1診斷T2DM并發視網膜病變的AUC為0.863，95%CI為0.658～0.878，理論閾值(截斷值)為54.27 μg/L，靈敏度為0.861，特異度為0.830。

圖1 血清CMKLR1診斷T2DM并發視網膜病變的ROC曲線

3 討論

糖尿病作為代謝性疾病之一，已成為嚴重威脅我國居民身體健康的重大公共衛生問題。WHO相關數據表明，世界范圍內約有3.5億人受糖尿病的困擾，其中90%以上患者為2型糖尿病，至2030年糖尿病將成為全球第7大死亡原因[9，10]。糖尿病患者存在不同程度的血糖代謝異常，而長期處于上述狀態會導致微血管結構及功能發生改變，進一步引起微循環障礙及血管新生，最終可引發糖尿病患者的視網膜病變[11，12]。因胰島素代謝異常導致的眼組織、神經及血管微循環改變，繼而引起眼的營養及視功能損壞是T2DM視網膜病變的主要病因。微血管主要是指組織與血液進行物質交換的重要場所，T2DM患者由于血液成分發生改變，繼而導致血管內皮細胞功能異常，進一步導致血-視網膜屏障受損，最終引發視網膜病變[13]。隨著近年來相關研究的不斷深入，學者發現T2DM是由糖代謝及脂代謝紊亂所導致的固有性免疫長期慢性激活引起的慢性炎癥反應，且在T2DM微血管并發癥相關研究中亦發現了免疫和炎癥均發揮重要作用。而Chemerin屬于促炎癥細胞趨化因子之一,主要發揮葡萄糖及脂肪代謝調節作用,且和胰島素呈正相關[14]。而CMKLR1是Chemerin的受體，其表達異常可能引起脂肪細胞生成障礙，同時可能導致糖脂代謝異常。因此，筆者推測，其可能和胰島素抵抗存在密切相關，在糖尿病微血管病變過程中起重要作用。臨床已有研究[15]報道表明，糖尿病視網膜病變患者血清中的Chemerin水平顯著升高。且有實驗證實[16]，沉默CMKLR1可有效抑制小鼠血管平滑肌細胞增殖，因此CMKLR1可能與視網膜病變有緊密聯系。

據報道，隨著糖尿病病程的不斷增加，促進了患者的疾病進展、加重，進一步使得T2DM患者發生較為嚴重的視網膜病變[17，18]，本研究結果與其一致。本研究還發現，視網膜病變組血清CMKLR1水平高于單純T2DM組，單純T2DM組血清CMKLR1水平又高于對照組，差異均有統計學意義，同時，經Logistic回歸分析結果顯示，血清CMKLR1水平是T2DM并發視網膜病變的獨立危險因素。提示隨著血清CMKLR1水平的不斷升高，T2DM患者并發視網膜病變的風險隨之增高。究其原因，CMKLR1屬于脂肪因子Chemerin的內源性配體，和配體相結合后可促進細胞內鈣離子的釋放，繼而通過調控ERK1及核轉錄因子等信號通路，進一步作用在中性粒細胞、單核巨噬細胞及未成熟的樹突狀細胞等炎癥細胞因子，同時釋放IL-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子，以此介導炎癥反應發生發展。且隨著上述相關炎癥因子表達的逐漸增加，會促進脂肪細胞的脂解加速，進一步使得游離脂肪酸溢出細胞，從而在胰島素抵抗的發生過程中起重要作用[19]，間接促進微血管病變的發生。經Pearson相關性分析結果顯示，血清CMKLR1與糖尿病病程、HbA1c、LDL-C呈正相關關系。提示血清CMKLR1與糖尿病病程及HbA1c、LDL-C水平存在密切相關，分析原因可能是隨著糖尿病病程的不斷延長，糖尿病患者胰島素抵抗程度越明顯，進一步引起CMKLR1表達異常。本研究通過分析CMKLR1診斷T2DM并發視網膜病變的價值，結果顯示，血清CMKLR1診斷T2DM并發視網膜病變的價值較高，其AUC高達0.863，且靈敏度達到0.861，有助于更好地進行臨床診斷。

綜上所述，血清CMKLR1水平和T2DM并發視網膜病變密切相關，檢測血清CMKLR1水平對診斷T2DM并發視網膜病變具有較高的預測價值。