小劑量瑞芬太尼與右美托咪定對預防腭咽成形術患者術后嗆咳反應的比較

陳竹梅

【摘要】目的：對瑞芬太尼和右美托咪定對腭咽成形術患者術后嗆咳反應的抑制效果作比較分析。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種以睡眠中反復出現上呼吸道梗阻、萎陷和低氧血癥為特征的臨床常見疾病，而懸雍垂腭咽成形術（UPPP）已成為治療OSAHS的有效方法。由于病人多為肥胖、頸短、氣道阻塞，且術后口咽分泌物及傷口滲血等因素，給麻醉蘇醒期氣道管理造成了很大的困難和危險，要求麻醉醫生嚴格掌握拔管指征，要求病人生命體征平穩，意識清醒，肌張力回復，盡量避免嗆咳。因此，探討合理且安全的麻醉蘇醒期氣道管理尤為重要。方法：我院自2016-2019年對30例OSAS病人于氣管內全麻下行懸雍垂腭咽成形術（UPPP），其中15例病人術畢選用持續泵注小劑量瑞芬太尼維持至清醒拔管，另外15例病人術中單次使用小劑量右美托咪定靜脈滴注，術畢等待病人清醒拔管，觀察并記錄患者拔管期各項指標，對比分析。結果：瑞芬太尼組預防術后發生嗆咳的效果低于右美托咪定組，且患者蘇醒時間及拔管時間相較右美托咪定組更迅速，復蘇過程更平穩。結論：瑞芬太尼對預防腭咽成形術患者蘇醒期嗆咳效果更好，臨床上應優先考慮使用。

【關鍵詞】瑞芬太尼;右美托咪定;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;腭咽成形術;蘇醒期嗆咳

【中圖分類號】R969.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0142-01

1資料與方法

1.1一般資料

OSAHS擇期行UPPP術20例，男15例，女5例，年齡20-55歲，體重75-105kg，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，手術時長90-120分鐘。多導睡眠監測結果將OSAS程度分為輕度1例，中度16例，重度3例。隨機分為2組（各50例）。A組瑞芬太尼組，B組右美托咪定組。

1.2麻醉方法

手術前30nun肌肉注射阿托品0.5mg，不用鎮靜劑及鎮痛劑。入手術室后監測BP、HR、Sp02、ECG，建立靜脈通道，面罩預吸氧5-10min，去氮給氧。麻醉誘導：丙泊酚靶控輸注1.0ug/ml起緩慢誘導至病人睡著，呼之無反應，手控通氣順利后給予舒芬太尼0.2ug/kg（小劑量），順式阿曲庫銨2mg/kg，同時給予瑞芬太尼0.25ug/kg/min靶控輸注。肌松充分起效后經鼻并在可視喉鏡輔助下置入氣管導管，過程順利。術中A、B組均以丙泊酚靶控輸注2.5ug/ml及瑞芬太尼0.25ug/kg/min維持麻醉至術畢，不另追加舒芬太尼，A組（瑞芬太尼組）術畢停止泵注丙泊酚，但繼續泵注小劑量瑞芬太尼（0.1ug/kg/min）直至病人清醒。B組（右美托咪定組）術中單次靜脈滴注小劑量右美托咪定（0.5ug/kg），術畢停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼至病人清醒。

1.3觀察指標

術畢記錄病人停用麻醉藥至自主呼吸恢復時間，呼之睜眼即蘇醒時間，術畢至氣管導管拔除時間，記錄病人有無發生嗆咳及呼吸抑制的情況。

2結果

兩組病人麻醉恢復指標情況A組（瑞芬太尼組）明顯優于B組（右美托咪定組），停用靜脈麻醉藥后病人自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管拔出時間A組均短于B組。病人發生嗆咳的情況A組少于B組。兩組病人均無發生呼吸抑制的情況。見表1。

表1 兩組患者麻醉恢復指標比較

3討論

UPPP術經過多年的臨床經驗累積，術式已日趨成熟，它既有效地解除了病人口咽腔的梗阻，又保留了口咽腔的解剖生理結構和功能，效果確切。然而，圍術期麻醉的風險卻很高，其中，OSAHS病人全身麻醉最大的風險在于麻醉誘導期和氣管拔管兩個階段，氣管拔管期患者發生應激反應，如嗆咳、惡心嘔吐、躁動等，以及因此而導致的傷口撕裂出血而再次手術的可能，都直接影響了患者術后的恢復及患者滿意度。因此，對于此類手術，探討安全、平穩的麻醉復蘇方法對麻醉醫生而言尤為重要。全憑靜脈麻醉可以通過使用短效藥物來縮短術后清醒時間，丙泊酚和瑞芬太尼配伍麻醉與丙泊酚和其它靜脈麻醉藥配伍相對比，術后清醒時間相對縮短，且病人復蘇過程更為平穩，舒適。對于任何一種阿片類和鎮靜催眠類藥物的復合使用，想要達到最佳的麻醉深度和最快的術后清醒，必須要求每種藥物有合適的血藥濃度，一旦偏離了這種最佳的配比，會導致病人清醒的時間延長。因此，要想達到術中完善的麻醉效果和術畢最快最安全最平穩的麻醉復蘇效果，就需要有阿片類藥物和鎮靜催眠類藥物的復合使用。本討論中術中使用短效阿片類藥物配伍能使病人深度睡眠劑量的鎮靜藥物，術后使用小劑量的短效阿片類藥物維持至拔管的方法，能是術畢病人清醒時間更短，過程更趨平穩。

瑞芬太尼是一種選擇性、超短效阿片受體激動劑，因其獨特的脂性結構使其通過血液和組織中的非特異性酯酶快速水解，終末清除半衰期小于10min。由于瑞芬太尼生物轉化非常快速、完全，因此，其輸注時間長短對蘇醒時間基本無影響，無論輸注多長時間和劑量多少，其時量相關半衰期大約3min，且不易蓄積。肝腎功能不好的患者無需調整用量，假性膽堿酯酶缺乏的患者對瑞芬太尼也無反常的反應，因此瑞芬太尼成為了臨床中普遍使用的鎮痛藥。且本研究中20例患者術后并未發現有痛覺過敏的現象發生。

綜上所述，在預防腭咽成形術患者術后嗆咳且加快患者蘇醒方面，瑞芬太尼輔助拔管的效果優于右美托咪定單次注射的效果，臨床上可考慮優先使用瑞芬太尼。