1 例肝癌合并膽囊結石患者圍手術期營養干預的護理個案

黃可欣

（東莞市第三人民醫院，廣東 東莞 523320）

0 引言

肝癌是我國最常見惡性腫瘤之一,排在腫瘤相關死亡的第三位,5 年生存率僅為14.1%[1]。圍手術期患者的食欲差、厭油，由于術前禁食水周期長、術后進餐延后及初始數量受限，且進食類型以流質或半流質為主，一般具有進食量少、營養跟不上等問題。另外，疾病及手術創傷等都會導致身體應激反應過于強烈，造成肝損傷問題加重，患者一般具有蛋白質-能量供應緊缺的問題。2010 年，歐美醫學營養與代謝組委會（英文簡稱 ESPEN）明確了口服營養補充（英文簡稱ONS）的概念，指除了常規食物之外，通過特殊醫學手段將食物經口攝入來解決日常飲食少的問題[2]。

1 臨床資料

患者1 月余前到順德區陳村社區衛生服務中心體檢。行腹部CT 檢查提示：肝實質性占位，膽囊結石。患者無腹痛腹脹，無發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無皮膚黃染及瘙癢，無食欲減退。體查：P：47 次/分，R：20 次/ 分，BP：136/77 mmHg，T:36 ℃。體重：60 kg，身高172 cm，BMI：20.3。上臂圍25 cm，小腿圍32.5 cm。腹部外形正常，腹式呼吸存在，無特殊腹紋，無手術疤痕，腹壁靜脈無曲張，臍部正常，未發現疝氣。腹軟，全腹無壓痛，全腹無反跳痛，未觸及包塊，無液波震顫，肝臟肋下無觸及，Murphy 征陰性，輸尿管無壓痛。移動性濁音陰性，腎區無叩痛，膀胱無叩痛。腸鳴音4 次/分，無氣過水聲。

既往史：否認心臟病、糖尿病、腎病等內科病史；否認肝炎、肺結核等傳染病史；否認手術、外傷及輸血史。

過敏史：否認藥物、食物及接觸物過敏史。

2 文獻回顧

加強原發性肝癌患者的圍手術期營養護理，能糾正術前營養不良，可提高機體免疫力和對手術的耐受性,盡早評價營養支持是否合理及預防并發癥，規避營養支持的消極反應，提高其安全性能，有利于肝癌患者術后早日康復[3]。結論口服營養粉可顯著提高合并低蛋白血癥的肝癌患者的白蛋白水平，并減少圍手術期人血白蛋白的用量，具有一定的快速康復價值[4]。

3 術前營養護理

3.1 術前飲食護理

由于肝硬化患者的肝功受損，一般具有食欲差、厭油、嘔吐、腹脹等不適表現。再由于肝癌分泌腫瘤壞死因子等問題，導致以上表現更顯著、強烈，一般會引起嚴重的營養不良問題。術前實施營養支持能夠增強手術耐受性、保護肝功能[4]，不過需要按照每位病患的實際特點實施個性化的護理措施，具體是“適量的碳水化合物、脂肪及高蛋白、高維生素及易消化”的食物。因為此類病人一般具有胰島素抵制、糖耐受差等問題，若攝入過多的能量或碳水化合物，則會導致肝臟代謝負擔加重，患上脂肪肝、高血糖等疾病的概率明顯提升，進而導致病情惡化。所以，此類病人的能量供應一般在115～135 KJ/kg/日范圍內，其中，脂肪、碳水化合物占比分別是15%～20%、55%[5]。此類患者需要消耗大量的蛋白質，所以一定要定時攝入充足的蛋白質，特別是優質蛋白，以2.0 g/kg/日的標準攝取，食物來源主要是雞肉、魚肉、瘦肉、牛奶和豆制品等，不過若病人出現血氨量驟升、肝性腦病等風險時，一定要限制蛋白的攝入量。患者一般也會出現維生素缺乏等問題，所以需要有意識地補充維生素，能夠促進肝細胞的再生及功能重建。每天需要攝入一定量的新鮮果蔬，注意多補充維生素C，適量以脂溶性維生素為主。術前病人需要注意膳食調整，保持營養均衡，并且也需要接受腸內或場外營養支持方案，盡可能在術前解決病人營養不良的問題，增強病人受損耐受性。

3.2 術前口服腸內營養制劑的護理

肝癌患者在準備手術時，需要在術前使用腸內營養制劑（粉狀）。該制劑的存在形式是游離氨基酸，主要成分是谷氨酰胺，并非完全依賴病人的胃腸道消化功能，能夠被機體直接吸收，能夠促進腸粘膜及肝細胞修復。將該制劑與300 mL 水相混合，調配成300mL 溶液(1Kcal/mL)[6-7]，大部分病人是口服入藥，需添加調味劑。

4 術后腸外營養護理

肝癌肝切除術具有一定的風險，且手術難度大，術前需要行中心靜脈置管，能夠加強血流動力學監測，且達到補液的目的。病人術后應激反應強烈，胃腸道功能嚴重受限。所以，術后2 日內需要實施腸外營養支持方案，例如中心靜脈輸液等。病人術后一般出現嚴重的肝功能受損問題，并且也具有胰島素受抑制、肝性腦病、胃腸道出血等隱患，所以實施營養支持的目的是為了促進肝功恢復，盡可能地抑制應激反應，解決病人營養不足的問題。非蛋白熱量是20～25 kcal/kg/d，其中中/長鏈脂肪乳具有熱量是25%～35%[8]，葡萄糖輸液量需要控制在135 g/d 以下，復方氨基酸攝入2.0 g/kg/d。胰島素和電解質的用量需要按照實際的生化檢測數據進行確定，注重維生素C、B6、K 等微量元素的攝入。氨基酸形成一般多見于含支鏈氨基酸的復方氨基酸，其能夠被肝臟直接吸收利用，且能夠抵制分解代謝，有利于蛋白質的合成，降低肝性腦病的發病率。營養制劑的配置需要遵循無菌操作要求，將所需要的營養素混合在一起，然后置于2500 mL 醫療袋后進行靜脈輸液，輸液時間不可超過24 h，一般需要控制在15～17 內持。輸液速度太快會引起發燒、高血糖、脂肪蓄積等疾病的出現。輸液期間一定要密切觀察病人的狀態及反應，若病人出現嚴重的心悸、發冷、皮疹、呼吸局促等表現時需要即可中斷輸液，待查明原因后按照實際情況來優化營養支持方案。輸液期間也一定要密切觀察靜脈附件外滲情況，若出現外滲需要即可改變輸液路徑，局部需要實施熱敷處理[9]。待輸液完成后需要進行生理鹽水沖管，預防導管堵塞問題的發生。輸液周圍的皮膚需要每日定期清洗、消毒和更換敷料，避免出現局部感染問題。

5 結果

經護理后，患者總蛋白、白蛋白、鈣以及CRP均有顯著改善，詳情如表1 所示。

表1 護理后患者的各項指標變化情況

6 效果評價及總結

原發性肝癌患者營養風險發生率高，應定期實施營養風險評估，對于存在營養風險的病人需要根據實際情況實施科學、有效的干預方案，特定情況下需要邀請營養師的指導，根據相關影響因子實施安全、規范、科學的營養支持計劃。細心觀察，精心護理是達到預期治療效果的重要保證。這期間我們運用文獻檢索，理論聯系實踐，為專科護理的不斷探索，讓專業技術水平進一步提高。在護理過程中利用視頻圖片進行健康教育，將功能鍛煉護理復雜零散的知識點進行系統整理，使患者在接受健康教育中對知識點一目了然，加深理解和記憶，有效提高了患者的依從性[10]。實施護理的過程中根據患者的不同情況，制定有針對性的營養計劃，以保證護理工作的高質量。對于治療期間情緒有變化的患者，我們應給予心靈上的溝通，做到坦誠相互，運用專業護理技術降低患者的痛苦，讓疾病得到良好的轉歸。