尤建良治療前列腺癌去勢術后脾腎陽虛諸癥經驗探析

朱峰，尤建良

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214071）

0 引言

尤建良是江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，無錫市名中醫，無錫市中醫醫院腫瘤科主任，從醫30 余載，對前列腺癌等諸多惡性腫瘤的診治有著豐富的經驗，筆者有幸得老師教誨，現將尤教授診治前列腺癌去勢術后脾腎陽虛諸癥經驗總結如下，以饗讀者。

1 本病證辨析特點

中醫無前列腺這一名稱，其功能概括于腎、膀胱、三焦等臟腑，根據臨床表現可將其可歸于“尿血”、“癃閉”、“積聚”等疾病[5]。《醫宗必讀·積聚》載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，《諸病源候論·積聚病諸候》言：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”，表明積聚乃正虛于內，而后外邪侵擾，日久不去，耗傷正氣，使虛者愈虛。前列腺癌多見于老年患者，本多有腎臟虛衰，加之我國尚未普及前列腺癌篩查，80%～90%的患者在確診時已伴有遠處轉移[6-7]，即多數患者在確診時已受“癌毒”侵擾日久，腎氣愈虛。《金匱要略》云：“千般災難，不越三條...三者，房事、金刃、蟲獸所傷”，可見手術在去除腫瘤的同時亦會損傷人體正氣。就前列腺癌患者而言，久病體虛，后經手術所傷，體虛漸劇，尤見于腎，故腎氣虧虛為病機之根本。腎主藏精，分腎陰、腎陽，若病變主要損傷元陽，則見腎陽虧虛；腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽虧虛則無力溫煦脾土，終致脾腎陽虛。

2 遣方用藥

溫腎散結方以加味腎氣丸、四君子湯為基礎加減，由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、白術、白芍、黨參、桑寄生、杜仲、片姜黃、桂枝、烏藥、高良姜、紅豆杉、陳皮、炙甘草組成，共奏溫腎健脾，散結消腫之功。

方中熟地黃為君，溫腎滋陰，《本草經疏》謂：“干地黃乃補腎家之要藥，益精血之上品”。

臣以山茱萸補肝腎、澀精氣，山藥健脾氣、固腎精，二藥與地黃相配，補腎填髓之功顯著；桂枝溫腎陽，鼓腎氣；白術益氣健脾；白芍養陰斂血、柔肝止痛；《本草從新》言黨參“補中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調補，甚為平安”，可見其益氣健脾、補血生津之效；高良姜辛散溫通止痛；烏藥可行氣止痛、溫腎散寒；《本草求原》謂“姜黃，益火生氣，辛溫達火化氣...是理氣散結而兼泄血也”，《本草求真》亦云“姜黃，功用頗類郁金、三棱、莪術、延胡索...既治氣中之血，復兼血中之氣耳...凡一切結氣積氣，癥瘕瘀血，血閉癰疽，并皆有效，以其氣血兼理耳”，可見其既能溫陽散寒，又可理氣散結，以奏抗癌防變之功。

佐以茯苓健脾益氣、滲利水濕；丹皮降相火而制虛陽浮動；陳皮助白術健脾，兼有行氣、燥濕之能；《本經》言杜仲“主腰脊痛，補中益精氣，堅筋骨...”，《本草求真》言“桑寄生，號為補腎補血要劑...”，二藥相配，可補腎強筋骨；紅豆杉溫腎通經、利尿消腫，具消腫抗癌之功。

炙甘草味甘，與苦酸之白芍相合，酸甘養陰，舒攣急之筋脈，緩急止痛，與辛味之片姜黃、烏藥、桂枝、高良姜相合，辛甘養陽，溫散寒邪，并具補脾益氣、調和諸藥之效，為使。

全方非峻補元陽，乃陰中求陽，微微生火，鼓舞腎氣，即“少火生氣”之意，且補中有瀉，補而不滯，在溫補先后天之本的同時配伍消腫散結抗腫瘤之品，扶正與祛邪并重，在減輕癥狀、改善生活質量的同時盡可能控制腫瘤進展，臨床療效顯著。

3 隨癥加減

前列腺癌分型多樣。賈立群[8]將其分成脾腎兩虛、痰濕下注及腎氣虧虛、痰濕內蘊2 型；馮正權[9]將其分為肝腎虧虛、脾腎兩虛、腎虛瘀阻3 型。尤師將其主要分為膀胱濕熱證、瘀熱互結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證4 型。而臨床上受疾病轉歸、治法以及生活環境等的影響，其證型、癥狀常有變化、兼夾，故需在“辨證”的同時“辨癥”。本文所述證屬脾腎陽虛者，尤師即以溫腎散結方為基礎方，隨癥加減。

畏寒尤甚、四肢厥冷，甚則暑熱之季仍感寒涼，乃腎陽衰微，僅以少火生氣之法恐難緩解，可予附子5 g、肉桂3 g，意在補火助陽、引火歸元，待癥狀緩解，則去；亦可酌加仙茅、仙靈脾、巴戟天以溫腎陽，同時伍黃柏、知母以防虛火浮越。

小便頻多、不固，甚則遺尿、遺精，此為腎失固攝，去茯苓，入金櫻子、芡實、五味子（亦可用五倍子，對于兼有尿血者尤為適宜）；若同時出現流涎多唾，可伍益智仁以暖腎縮尿，溫脾攝唾。

小便短少，甚則癃閉、水腫，乃脾失健運、腎失蒸化，影響肺之通調，以致水液代謝失常，去山茱萸、山藥，初予薏苡仁30 g、豬苓10-15 g，配合茯苓以滲利水濕；若見效不著可改豬苓30g，加用澤瀉20 g、車前子15-30 g 以增利尿消腫之功；若痰飲不去，水寒射肺，肺失宣降，而見胸中脹滿、喘咳痰鳴者，證屬痰飲阻肺，予葶藶子30 g、大棗15 g以瀉肺祛痰、利水平喘。

腹瀉者尤師多用石榴皮10-30 g；胃脘冷痛者加炮姜5 g；兼見痞滿、吞酸、口苦，為肝火犯胃，加吳茱萸1.5 g、黃連1.5-3 g；黎明瀉者予煨肉豆蔻、五味子、補骨脂以補火生土、澀腸止瀉；部分患者訴欲便而無便出、小腹墜脹感，乃中氣下陷，可加黃芪、升麻、醋柴胡以升提中氣。

便秘不甚者予枳實10 g；明顯腹痛腹脹者枳實加至20g，酌加大腹皮、煨木香、枳殼，療效欠佳可加用火麻仁、蘆薈；大便秘結與小便清長并見，證屬腎虛津虧者，加當歸、蓯蓉、升麻、枳殼、澤瀉溫腎益精，潤腸通便；便秘較重者予制軍，便秘尤甚，數日未下者予生軍（因大黃藥力俊猛，尤師在臨床中多單開，劑量多在3-10 g 之間，囑患者根據自身情況酌情增減，大便正常即止）。

對腰膝冷痛者，方中已有溫經通脈、散寒止痛之品，臨床上可酌情加用延胡索10-30 g；若見小腹或少腹疼痛可予延胡索、失笑散、川芎以行氣化瘀、通絡止痛；若見頭暈頭痛，呈刺痛感，兼見舌有瘀點，脈澀，證屬氣滯血瘀，予天麻、地龍、僵蠶、夏枯草；若頭暈頭痛兼見胸膈痞悶，舌苔白膩，脈滑，多為脾虛痰聚，予姜半夏、天麻、橘紅、瓜蔞皮等品。

汗出者加麻黃根、浮小麥以固表止汗；若以自汗、乏力、易感為見，此為陽氣虧虛，衛表不固，加黃芪、防風；若以潮熱、盜汗為見，多為陽損及陰，陰陽失調，予生地黃、黃柏、知母、肉桂、巴戟天等品以調和陰陽，當歸益氣養血，兼口渴者予麥冬、玄參滋陰生津為治，口渴較甚者可酌加北沙參、干蘆根、天花粉；汗出較甚或兼有小便頻多者，黃芪倍用。

脾主統血，脾虛則見出血，去片姜黃，予仙鶴草、茜草、茜草炭、生地黃炭、蒲黃炭、參三七等。尤師認為炭類系把植物藥存性燒制成炭劑，炭為黑色，黑為腎之本色，腎為水臟，血為心之色，心為火臟，故有血見黑即止之說，以水制心火，大凡炭類止血藥，炒制后均具有固澀收斂之性，故常選用之，其用量宜大，用至20～30 g[10]。

4 典型醫案

楊某某，男，77 歲，2 月前無明顯誘因下出現排尿費力、尿線細，至我院就診，查PSA：80.86 ng/mL，CT：前列腺增大伴密度不均，癌可能性大，全身骨顯像：第4 腰椎骨病變。活檢：左側前列腺癌，GS 評分4+5 分；右側前列腺癌，GS 評分5+4 分。后在局麻下行去勢術。術后患者感畏寒，腰膝酸軟，今至我科就診。刻下：畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多，時感腹部隱痛，無腹瀉，納可，夜寐欠安，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。辨證屬脾腎陽虛，治當溫腎健脾，固攝縮尿。予熟地黃15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、丹皮10 g、炒白術10 g、炒白芍10 g、炒黨參10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、片姜黃10 g、桂枝5 g、烏藥10 g、高良姜10 g、附子5 g、肉桂3 g、紅豆杉5 g、陳皮5 g、金櫻子10 g、酸棗仁10 g、蜜遠志5 g、炙甘草6 g。水煎服，5 劑，早晚服。

二診：患者畏寒、夜尿頻多較前明顯好轉，近期陰雨天手術切口隱痛，原方去附子、肉桂、金櫻子，加延胡索15 g。

目前該患者仍定期至我科就診，守方對癥加減，復查PSA 及其他相關指標得到控制，生活質量明顯改善。

按：腎主骨藏精，腎中寄命門相火，腰為腎之外府，腎陽虧虛，則見畏寒、腰膝酸軟；腎司二便，腎陽主開，腎陰主合，陽虛不能蒸水化氣，腎失固攝，則夜尿頻多；腎陽虧虛，命門之火衰微，則“釜底無薪”，中焦失于溫煦，脾失健運，氣血生化乏源，肢體失于濡養，而見肢冷、乏力、腹痛等癥，舌淡，苔薄白，脈沉細弱亦為脾腎陽虛之象。故本案辨證為脾腎陽虛，治以溫腎健脾，固攝縮尿，以溫腎散結方為基礎。初診時患者夜尿頻多，去茯苓，加金櫻子以增固攝之力；時值6 月，患者仍感畏寒肢冷，故酌加附子、肉桂以補火助陽、溫通經脈；酸棗仁、蜜遠志效以安眠。二診時患者感切口疼痛，加延胡索以行氣通絡止痛，余癥狀好轉，故去附子、肉桂、金櫻子。