剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩可行性分析

王蕾

（山東省巨野縣龍固鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 菏澤 274900）

0 引言

我國(guó)擁有14 億人口，是一個(gè)生育大國(guó)，隨著“二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦呈逐年增多趨勢(shì)。另一方面，隨著人民生活水平的逐步提高、女性所特有的心理脆弱、敏感、對(duì)分娩所產(chǎn)生的并發(fā)癥的恐懼心理、對(duì)分娩后性生活的過(guò)高要求等因素，致使大部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)。但再次選擇剖宮產(chǎn)因存在瘢痕子宮，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較第一次剖宮產(chǎn)明顯增多，給產(chǎn)婦帶來(lái)不同程度的痛苦，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，選擇何種分娩方式，一直是目前產(chǎn)科醫(yī)生困惑的問題。通過(guò)臨床研究證實(shí)，再次選擇剖宮產(chǎn)，增加了產(chǎn)婦住院總費(fèi)用，且盆腔粘連發(fā)生的概率也大大增加[1]。針對(duì)符合條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，要嚴(yán)格把握適應(yīng)征和禁忌征[2]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。近年來(lái)我院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠產(chǎn)婦越來(lái)越多，我們將其中符合條件的124例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩進(jìn)行可行性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年5 月至2019 年6 月我院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的124 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，進(jìn)行充分評(píng)估、分析、討論，其中51 例符合經(jīng)陰道試產(chǎn)適應(yīng)征，針對(duì)這51 例孕婦，孕婦及其家屬思想工作，打消顧慮，使其同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)，51例孕婦中，有38 例孕婦成功進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以此作為實(shí)驗(yàn)組，其余86 例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅有一次剖宮產(chǎn)史；②再次懷孕時(shí)間距離上次剖宮產(chǎn)兩年以上；③切口選擇必須為子宮下段橫切口；④術(shù)中未發(fā)現(xiàn)切口撕傷，未發(fā)生切口裂開、脂肪液化、感染，產(chǎn)后發(fā)熱、出血等情況；經(jīng)彩超檢查疤痕愈合良好；⑤孕婦知情同意陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有2 次或2 次以上剖宮產(chǎn)史；②第一次剖宮產(chǎn)子宮非橫切口；③存在再次剖宮產(chǎn)指征；④孕婦或其家屬不同意陰道試產(chǎn)。針對(duì)符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的124 例孕婦，我們有專門的孕期營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行孕期合理膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，且要合理控制孕婦體重。在其中51例符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)征的孕婦中，有38 例孕婦及家屬同意且成功進(jìn)行陰道試產(chǎn)，作為實(shí)驗(yàn)組，其余86例為對(duì)照組。本研究所有孕婦均為單胎妊娠，孕婦基本情況：年齡26～42 歲，平均（27±3.6）歲；孕齡38～41 周，平均（39.0±0.6）歲；孕次2～5 周，平均（3.5±0.4）次。兩組孕婦資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有納入124 例孕婦，均給予建立孕期健康管理檔案，由專人系統(tǒng)管理，按照孕周，定期進(jìn)行孕期健康檢查。至妊娠36 周以后，專門營(yíng)養(yǎng)師對(duì)孕婦要合理膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、控制體重，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉。38周后，給予產(chǎn)科彩超及全身體格檢查，對(duì)孕婦胎位、子宮下段切口等情況進(jìn)行分析評(píng)估，并對(duì)經(jīng)陰道分娩的可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估、分析，明確所有入組孕婦是否充分滿足經(jīng)陰道試產(chǎn)的條件，積極做好產(chǎn)前宣傳教育工作，向孕婦告知其經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性以及其經(jīng)陰道分娩的諸多優(yōu)點(diǎn)，詳細(xì)闡明再次剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦帶來(lái)的諸多不良影響，認(rèn)真溝通，進(jìn)一步打消孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，鼓勵(lì)孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)。

孕婦一旦分娩啟動(dòng)，要立即收住院待產(chǎn)并進(jìn)行全面產(chǎn)前檢查，孕婦住院后再次與其進(jìn)行詳細(xì)溝通，打消顧慮，穩(wěn)定不良情緒，簽署試產(chǎn)同意書，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況，一旦出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)情況，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，床旁彩色超聲檢查。送入產(chǎn)房后，指導(dǎo)孕婦正確用力，監(jiān)測(cè)基本生命體征，監(jiān)測(cè)孕婦強(qiáng)度、宮縮持續(xù)時(shí)間等，并對(duì)孕婦所進(jìn)食物種類進(jìn)行指導(dǎo)。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，嚴(yán)禁對(duì)腹部進(jìn)行加壓，避免造成子宮破裂等棘手的不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦的住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量（≥500 mL)、產(chǎn)褥病、新生兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的情況

51 例符合陰道試產(chǎn)，其中38 例成功陰道試產(chǎn)（74.5%），生產(chǎn)過(guò)程中未發(fā)生子宮破裂、大出血等棘手情況。

2.2 兩組患者住院費(fèi)用的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的平均住院總費(fèi)用為（3824.2±78.5）元/ 人次，顯著少于對(duì)照組（7235.6±124.8）元/人次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 小時(shí)內(nèi)出血量（≥500 mL)、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新生兒窒息發(fā)生率方面，兩組產(chǎn)婦比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，生育大國(guó)。近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐漸增高，隨著“二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦數(shù)量逐年增多，此類產(chǎn)婦分娩方式的選擇，成為目前產(chǎn)科醫(yī)生需要解決的棘手問題[3]。目前相關(guān)臨床研究較少，有些研究者指出，再次選擇剖宮產(chǎn)，治療費(fèi)用增加、產(chǎn)程延長(zhǎng)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，選擇陰道試產(chǎn)，則存在增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。本研究提示實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，24 h 內(nèi)出血量（≥500 mL)、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[8-10]結(jié)果相符，充分證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩，有利于產(chǎn) 婦自身健康，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)合本研究并對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行歸納分析，筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次經(jīng)陰道試產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)具備以下適應(yīng)證：①為子宮下段橫切口，無(wú)術(shù)后切口感染、愈合不良等情況；②本次受孕距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在2年或以上為宜；③不存在上次同樣的剖宮產(chǎn)指征，且沒有產(chǎn)生新的剖宮產(chǎn)指征；④所在醫(yī)院具備如輸血、手術(shù)、搶救等等基本條件；⑤分娩前，告知產(chǎn)婦及家屬經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性、必要性、以及對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的益處等相關(guān)內(nèi)容，并且尊重孕婦、家屬的知情權(quán)與隱私權(quán)，取得孕婦及家屬信任并同意，使孕婦及家屬做到心中有數(shù)，并簽署經(jīng)陰道試產(chǎn)知情同意書。

綜上所述，充分掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的禁忌征、適應(yīng)征，施行陰道分娩，利于住院費(fèi)用的減少、并發(fā)癥的降低，臨床效果顯著，值得應(yīng)用。