社區老年人群輕度認知障礙適宜技術干預方式探究

孫秀華，莊裴華，奚春明

（上海市浦東新區張江社區衛生服務中心，上海 201210）

0 引言

全球老齡化進程日益加劇[1]，據世界衛生組織定量評價，各類疾病給全球造成的負擔中，腦疾病占比28%，已超過心血管疾病或癌癥。與年齡增長呈正相關的腦神經退行性疾病尤受關注[2]，其中阿茲海默病（Alzheimer disease，AD）給家庭和社會帶來的負擔極為沉重，就目前醫療水平而言其發生發展的不可研判性，仍是進入老齡化后亟待探究的方向[3]，MCI 作為AD 的前驅癥狀，已經成為一個公認的病理學概念，被認為是防治AD 的窗口期，但在社區老年人群中的發病率遠大于干預率。中醫適宜技術對癥性治療效果好[4]，具有廣泛的基層應用基礎，以中醫治未病的態度運用確有療效的對癥技術，探究其在基層社區老年人群中建立實用有效的干預模式是延緩或阻止其向老年癡呆轉化的著力點。因此，本探究旨在總結MCI 進展概況、常用量表應用分析，中醫對MCI 的理解概況，并分析中醫適宜技術干預運用的適宜性，為基層醫務工作者提供參考借鑒。

1 MCI 的早期識別與診斷

MCI 概念最早由Petersen 于上世紀90 年代提出并描述了其臨床特點為排除創傷、疾病等因素后個體的認知能力低于正常年齡和教育水平，伴隨記憶下降，強調記憶受損所產生的認知障礙，但不達到癡呆的標準[5]。有研究[3]統計不同研究對象之間MCI 患病率的差異以及個體轉化率，如表1。

表1 不同研究對象之間MCI 患病率的差異以及個體轉化率的比較

從數據比較中可以看出醫療機構中MCI 患病率明顯高于社區人群，其個體向AD 等更重一層的轉化率也更高。癡呆恐怕是人們最為關注的問題之一，其風險隨著年齡的增長而遞增，如何從正常老化的個體中識別出MCI 個體，尤其是識別出那些在未來可能會轉化為癡呆的MCI 個體并進行程度預判和干預已經成為目前臨床研究的聚焦點。隨著科技檢測技術的發展，各種神經影像學、生物標志物、事件相關電位等在MCI 的診斷識別中的應用價值依舊不足，缺乏特異性標準。鑒于數理化手段診斷識別MCI的工具具有局限性，目前被廣泛采用作為篩查MCI的工具是神經心理量表測試[6]，見表2。

表2 常見神經心理量表

常見測試量表從認知、思維、記憶、知覺、感覺-運動技能、情緒、注意、個性等多角度分析大腦-行為相互之間的聯系，測定某些因損害部位和性質的不同出現的認知功能障礙,對臨床診斷提供有價值的線索,也能為治療方式的選擇引導方向。

2 中醫對MCI 的認識

傳統中醫中并無“輕度認知障礙”的病名，多從病位、癥狀而言，文獻里有“癡”、“呆”、“癡醉”和“心癡”等記載，亦散見于《黃帝內經》、《傷寒論》等經典典籍，如“善忘”、“不慧”、“呆病”、“愚癡”、“多忘”、“神呆”、“喜忘”等病癥名。其病位在腦，與心、腎有關。有研究[7]將其證候分為5 型：氣滯血瘀證、心肝陰虛證、腎虛髓減證、痰濁阻竅證、心脾兩虛證，并認為其中腎虛、痰濁及血瘀癥為最常見，且從中提出以“神病”范疇去認識和分析病例的建議。《黃帝內經》有記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎精充盛則髓海得養，神明則靈動，腎精虧虛則無以化生腦髓，上充于腦，腦髓空虛則神明失用而健忘，甚至癡呆。中醫學中記憶、智能等精神活動屬于中醫“神”的范疇，現代腦與神經科學、認知科學的進展[2]也證實了腦認知在基本腦認知功能（感覺和知覺、學習和記憶、情緒和情感、注意和抉擇等）以及高等腦認知功能（同理心、思維、自我意識、語言等）的重要聯系，進而提出建立基于智能科技的“類腦模型”與芯片計算的“能信息處理”系統。

3 適宜技術的運用

中醫在基層具有深厚的群眾基礎。服務基層社區的衛生服務中心是應用適宜技術、適宜設備和基本藥物更適合的場所[8]。適宜技術對癥治療緩解癥狀的即刻效應和遠期療效，在社區中醫臨床、預防、保健和康復中發揮出越來越大的作用[9-10]，在社區健康服務中越來越受到關注。有研究報告[11]顯示MCI 的總患病率約在16.27%，老年群體患病率隨著年齡增長上升，60 歲以上為9.79%、、70 歲以上為20.14%，和80 歲以上達到32.53%。年齡增長、文化水平偏低、慢病高血壓人群都屬于MCI 發病的高危群體[12]，以及越如此就診率越低[3]的情況，加之目前客觀條件下分級診療模式不完備所導致就診秩序凌亂引發的“看病貴”等機制[13]，適宜技術的“簡便驗廉”大有發揮空間。基于MCI 發病隱匿性，許多患者是因其他疾病診療過程中被發現確診并行對癥干預的，作為“醫學服務者”與“管理者”的基層一線的全科醫生，在以全科醫學理念為核心主旨的方向下，積極推進中醫適宜技術進社區，能夠顯著提高對MCI 患者的敏感度，加之對適宜技術的應用也將顯著擴大醫療服務能力范圍，增加治療疾病的種類。同時，患者以及家屬通過對癥狀和病癥名稱的正確理解，將對醫囑的執行力產生動力，對中醫“未病防治”、“已病防復”的認知及接受程度、滿意度也顯著提高。長期的臨床實踐證明，中醫運用各種適宜技術的多手段療法對MCI 有明顯療效，中醫的傳統優勢在MCI 的非藥物康復中占有非常重要的地位，許多的適宜技術經教授推廣居民可即學即用，惠及他人，更值得推廣應用[14-16]。

研究表明[17]AD 對自身健康的影響以及對家庭負擔的增加都不可避免的沉重，作為AD的前驅癥狀——MCI 是干預AD 的重要“窗口期”，有效的傳統技術前置性干預或許能成為社區治療的重要策略，階段的診斷和干預已然成為癡呆早期預防和干預的一個可行措施。考慮到我國傳統文化觀念中對“癡”、“呆”、“傻”及“蠢”的既有觀念和字面聯系，社區健康教育工作模塊更應重視和加快提升社區衛生醫務工作者對MCI 的重視，在學習了解適宜技術的同時，能夠主動地發現并干預MCI 患者，從全科視角重“防”于“治”，以家庭為單位協同家屬共同正確認識老化進程與疾病的聯系，鼓勵MCI 患者參與推普工作，增加活動）參與感和社會認同感，嘗試確有療效的適宜技術，營造傳幫帶的轄區氛圍，探索將干預對象從被動干預向主動自我干預的積極轉變，從而更好地應對社區老齡化難題。我們認為，這才是倡導全鏈結合、中西醫并重的基層防止一體化服務模式。加強基層中醫適宜技術發展，需要構建全科體系整體對中醫適宜技術的認可，從而解決從了解到應用的破局。