眼眶內植物性異物14例患者的臨床研究

劉廣川，靳 娜，劉衛艷

0 引言

眼眶內植物性異物是一種農、牧區生產生活中復雜且嚴重的開放性眼眶外傷性疾病。患者均有明確的外傷史。眶內植物性異物影像診斷較困難，多因位置隱匿、不能明確外傷瞬間是否有致傷異物存留，易造成漏診或者外傷清創縫合術后發生感染?；仡櫺苑治鑫以貉劭?010-01/2019-04收治的眼眶植物性異物外傷的14例14眼患者資料，均行眶內植物性異物取出手術，效果滿意，現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析我院眼科2010-01/ 2019-04收治的眶內植物性異物患者14例14眼，將入院時異物植入未取出、且取出異物為植物性異物或有明確植物性外傷史全部患者納入研究，將入院時已取出異物患者及其他性質異物患者排除。平均年齡46.9±14.5歲，其中男6眼，女8眼；左眼6例，右眼8例；酒后外傷者7例，剩余7例受傷時從事田間農牧業勞動、外傷前24h內無飲酒史。傷后就診時間12h～27d，就診時視力光感～0.8，術后連續門診復查3mo以上。所有患者均有眼瞼腫脹和結膜充血，其中合并結膜、角膜和鞏膜外傷、玻璃體積血化膿性眼內炎1眼，患眼上瞼下垂4眼，眼球運動障礙3眼，眶內化膿性感染7眼，皮膚瘺管形成3眼，眶骨(顱底、前顱窩)骨折3眼。眼眶三維重建CT檢查顯示眶內為低密度異物影伴周圍軟組織增生9眼，皮下、眶內軟組織腫脹明顯5眼，5眼CT檢查不能完全確診異物存在的患者進一步進行了眼眶MRI(增強)掃描，仍不能明確顯示異物存在，B超檢查提示有膿液樣腔隙存在。對所有膿腫和瘺管形成患者的膿液、異物標本表面黏液進行真菌涂片、細菌培養聯合藥敏試驗檢查。

圖1術中去除最細長眶內異物情況A:燒烤竹簽細長40mm×1mm ；B:眼眶CT軸位，異物突破眶后下壁入竇腔內;C：眼眶CT冠狀位眶內眼球下方低密度影。

1.2方法根據眼眶CT影像，5眼考慮為軟質的木本雜草秸稈并受累部位較淺，手術時間較短的患者局部浸潤麻醉下手術；9眼CT影像提示為硬質的樹枝竹簽，受累部位較深時，手術時間較長在全身麻醉下進行異物取出手術。CT顯影較差、結合病史可疑為木本雜草秸稈采用原傷道擴大切口探查取出異物5眼；沿皮膚紋理切口前路開眶8眼；經皮膚切口與神經外科、口腔科協同手術取出眶內顱內異物1眼。術中為了完全取出異物需充分暴露手術野，應用腦板保護眼球及眶膈脂肪，避免眼外肌、血管及神經等重要結構術中發生二次損傷；吸引器輔助下清理異物周圍組織，徹底探查取出所有可見異物，防止細小異物殘留；對CT結果顯示邊界清楚、質地較硬異物充分暴露異物一端后盡量將異物一次性完整夾出，避免用力不當致使植物性異物取出過程中斷裂殘留；存在瘺管的患者，探查至瘺管深部，同時切除瘺管周圍變性壞死組織；對所有異物取出后觀察有腔隙存在或有嚴重異物周圍感染有膿腔存在患者，大量慶大霉素生理鹽水稀釋液反復沖洗術野,確認無可見異物殘留，放置引流條，可吸收縫線由深部向淺部分層縫合，術后給與預防性使用頭孢呋辛鈉2.25g，2次/d，療程1wk，每日給予創口清潔換藥，放置引流條者據引流情況于術后5～10d逐漸由深至淺取出引流條，術后1wk～10d酌情拆除縫線。觀察術后3mo時的視力及傷口愈合情況。視力變化與入院時檢查視力比較分為提高、無變化、下降；觀察清創異物取出術后傷口愈合情況、有無感染擴散、傷口延遲愈合、眼球后退、眼瞼畸形等。

2 結果

2.1手術效果所有患者均術中成功取出植物性異物，外傷后手術切口Ⅰ期愈合，有不同程度的傷口瘢痕形成。術中無嚴重并發癥發生，術后連續觀察至3mo時發現眼球后退并且患眼與健側眼球突出度測量相差2mm以上者6眼，眼球運動障礙、上瞼下垂、瞼外翻各1眼。術后13眼視力患者自覺較外傷前無變化，視力檢查結果為0.6～1.0，1眼燒烤竹簽患者眼內炎玻璃體硅油填充術后視力光感。

2.2術中取出異物情況術中取出異物中雜草秸稈5眼，樹枝8眼，燒烤竹簽1眼。手術中取出異物數量:1枚4眼，2～4枚5眼，5枚以上5眼。異物大小:最細小的可疑昆蟲翅膀小于1mm，最粗大14.4mm×15mm×5mm，最細長40mm×1mm (圖1)。

2.3膿液和黏液細菌培養結果對所有患者膿腫和瘺管的膿液、異物標本表面黏液進行真菌涂片未見菌絲。細菌培養檢查，細菌培養結果陽性5眼。木本雜草秸稈外傷患者4眼，外傷后存留為皮下、前部眶膈及眶脂肪包裹，陰溝桿菌1眼，假單孢菌屬1眼，大腸埃希菌1眼，類白喉桿菌1眼；燒烤竹簽眼球穿通傷化膿性眼內炎患者1眼為表皮葡萄球菌。

2.4典型病例介紹病例1患者，男性，26歲，醉酒后路邊摔傷37h就診，當地醫院常規給予外傷清創縫合、肌注破傷風、抗感染等治療。因眼瞼腫脹加重，頭疼劇烈、低熱，轉診至我院。右眼最佳矯正視力0.6，查體可見眉弓下緣皮膚裂傷清創術后改變，裂口長約2.5cm，傷口處血性分泌物及結痂，眼瞼腫脹明顯(圖2A)，球結膜高度充血、水腫，眶壓高，急診眼眶CT提示右眼瞼腫脹，皮下、眶內血腫或積液，眼眶上壁下積氣，未提示異物影像。眼眶MRI(增強)掃描未見明確異物。眼眶CT、MRI(增強)掃描均無特征影像。眼科B超檢查可探及右眶外上方軟組織腔隙樣不規則回聲，局部突入眶內(圖2B)。入院當日局部麻醉下右眼瞼皮膚裂傷縫線拆除、探查聯合清創縫合術，術中取出草葉秸稈(皮)樣異物數十枚(圖2C)，異物標本及分泌物送檢細菌培養為陰溝桿菌、藥敏試驗對慶大霉素注射液敏感。原傷道探查至傷口末端完全取出可見異物，留置引流條、分層縫合傷口，術后1d紅腫明顯減輕，術后抗感染治療1wk，10d拆除縫線，傷口輕微瘢痕愈合，最佳矯正視力1.0。

病例2患者，男性，50 歲，有糖尿病史，醉酒后田間摔傷5d，伴傷口黃白色膿性分泌物3d就診?；颊咴谔镩g跌倒傷及右眼上瞼皮膚，傷后當地衛生院清創縫合等常規外傷治療。來我院就診時右眼最佳矯正視力0.3，眶壓增高，眉弓下方皮膚裂傷長約3.0cm，傷口處黃白色膿液及結痂，球結膜高度充血、水腫，結膜囊大量分泌物，眼瞼腫脹、頭疼劇烈。隨機血糖14.2mmol/L。急診眼眶CT提示右眼瞼腫脹，眶內低密度影、球后積氣(圖3A)，CT提示眶內異物存留。全身麻醉下行右眼眶內異物探查取出術，沿原傷道術中取出粗大葵花秸稈(圖3B)一枚：11.5mm×7.0mm×18.7mm符合巨大眶內異物、數枚細小植物性渣皮，異物走行沿眶上骨壁深達眶后壁，異物標本及分泌物送檢細菌培養為假單孢菌屬、藥敏試驗對卡那霉素等多種藥物敏感。術中留置煙卷式引流、分層縫合傷口。術后3d頭顱和眼眶CT檢查球后及其顱內無異常密度影。12d拆除皮膚傷口縫線，傷口瘢痕愈合。術后3mo有較明顯的眶脂肪溶解、眼球后退，上瞼與眶上緣粘連瘢痕，矯正視力0.6。

圖2典型病例1患者情況A:入院時右眼外觀像長約2.5cm眶緣下皮膚裂傷清創術后情況；B:眼科B超右眶外上方軟組織腔隙樣不規則回聲，局部突入眶內;C:術中取出異物標本草葉、秸稈皮質軟異物數十枚。

圖3典型病例2患者情況A：眼眶CT掃描右眼眶上壁下低密度影并可見平行眼軸走形紋理，球后積氣；B：術中取出異物標本多枚葵花秸稈異物，異物木質紋理清晰與CT顯影一致，瓤芯吸附組織液、血液膨脹，術中見異物質地較脆易折斷。

圖4典型病例3患者情況A:眼眶CT矢狀位右眼球上方眶內低密度影呈條狀大小約32mm×8mm，中心連續氣密影，尖端突入顱內，骨碎片游離;B:眼眶CT冠狀位:眶上壁骨折，眶內上方異物;C：不同層面，調整窗寬明確顯示低密度影中心連續氣密影;D:術前右眼外觀像眉弓下方皮膚裂傷瘢痕長約1.5cm，上瞼下垂;E：術中取出異物標本為帶斜面楊樹枝。

病例3患者，女性，57歲，首診于我院時明確否認外傷史，因頭痛劇烈、發熱，眼瞼腫脹加重3d就診。急診科初查頭顱CT發現可疑眼眶內異物，眼科會診，追問病史患者有27d前頭部外傷史。外傷當時走路玩手機不慎跌倒在綠化樹叢中傷及右眼上瞼皮膚，當地診所清創包扎，傷后1wk傷口修復。外傷后24d出現眼瞼腫脹加重，頭疼、眼瞼睜開困難，再繼續觀察1d后發熱38.7℃，急診來我院。右眼最佳矯正視力0.3，眶壓高，右眼上瞼眉弓下方皮膚裂傷瘢痕長約1.5cm，眼瞼高度腫脹、上瞼下垂，球結膜充血、水腫。眼眶CT平掃提示右眼瞼高度腫脹，眼眶CT矢狀位右眼球上方眶內低密度影呈條狀大小約32mm×8mm，不同層面調整窗寬明確顯示低密度影中心連續氣密影，眶上壁骨折碎片突入顱內，CT報告眶內異物。右眼眶上壁骨折、右側前顱窩骨折。全身麻醉下請神經外科會診手術，眉弓下皮膚切口，行右眼眶內異物取出+探查+清創縫合術，術中探查并取出較大帶斜面楊樹枝條(圖4)。取出異物后無腦脊液流出，術中剪除異物周圍白色水腫組織創造新鮮創面。放置引流條，可吸收縫線由深至淺分層縫合傷口，繃帶包扎，術后1wk痊愈，術后3mo時輕微眼瞼皮膚瘢痕。

3 討論

眼眶內異物傷約占眼眶外傷的1/6[1]，眼眶植物性異物外傷屬嚴重的開放性眼眶外傷，發生率較低[2]，植物性異物與生產生活周圍環境有關，通常為樹枝、筷子、秸稈、竹子和木頭等，多為自然環境中意外所致。眼眶異物可直接損傷眼球造成視力驟降，眶內異物外傷也可發生眶內嚴重感染、外傷后瘢痕導致眼附屬器功能障礙、傷及顱內竇腔等[3]。外傷后明確有無眼眶異物：影像學檢查方法有B超、CT、MRI等，或者外傷后清創術中探查。B超對眶內異物診斷的特異性較差。如果外傷后患者不能確定是否有異物甚至不能排除為金屬異物的情況下，應首選CT掃描[4]，MRI應視為禁忌[5]。1977年Kollarits等[6]首次CT掃描探測眶內異物，CT能夠測量物質的密度，并直觀顯示異物與周圍組織密度差異，有利于判斷異物的性質;可顯示異物的空間形態、在眶腔內的位置和與周圍軟組織的比鄰關系，有助于設計手術入路;靈活調整CT的窗寬，可更加清晰地判別植物性異物的孔隙中含有大量空氣，CT掃描顯示為低密度影。而隨著病程延長和炎癥反應的加重，炎性組織液、血液滲入到異物的孔隙中，密度逐漸升高，即隨時間延長而CT值發生變化。因此CT對眶內植物性異物的診斷及定位具有重要意義。術前眼眶CT檢查可降低異物殘留發生嚴重的膿腫感染和瘺管形成的風險。

植物性異物在外傷后不同時期CT上顯影不同，植物性異物外傷早期在CT上識別較困難?；仡櫛狙芯炕颊逤T檢查結果與既往的報道基本一致：外傷當時就診的急診患者干燥的植物異物CT檢查顯影密度與空氣和眶脂肪相等[7]；外傷后異物存留周圍組織炎癥反應加重，組織顯影密度增高，與低密度的異物形成對比，而脂肪為均勻低密度，沒有高密度組織包裹。質地較硬的木質異物，可清楚的顯示相應形狀低密度影，中間有空芯或瓤樣物的木質異物可顯示氣密影像。密切觀察病情進展，植物性異物外傷發生嚴重的炎癥反應后CT影像上表現為高密度影，這種低密度影向高密度影的轉變可高度提示植物性異物存留并發生了化膿感染：異物周圍會出現液化影像(圖3)。對于難以診斷的患者，觀察病灶區影像密度變化，可提供診斷治療線索。

植物性異物攜帶的致病菌在眶內的存留，容易導致眶內蜂窩組織炎和竇道形成[5，8]，不及時清除病損可引起眶內感染及瘺管形成[9]，有發生逆行顱內感染的風險。手術及時去除異物尤為重要。本研究中患者在異物取出術中巧用腦板保護眶脂肪、眶骨骨膜和眼球等組織，避免術中眶脂肪涌動和異物對周圍組織的術中損傷。并且對可見的異物逐一取出，避免已經暴露、可見異物再次埋入或隨沖洗液帶入深層組織。手術切除異物周圍變性壞死組織，并且對有感染跡象或有竇道、瘺管形成時重建新鮮創面，術中放置引流條，可吸收縫線由深至淺分層縫合傷口。對于田間外傷眼眶CT檢查未發現明確異物既往也有類似的報道[10]，臨床中需考慮到諸如病例1類軟質木本雜草秸稈存留的可能，本組其中的5眼均在原傷道區域探查至傷口末端完全取出異物，術中所見異物較多，多為草葉、草桿等無固定形狀，質軟外傷后刺入組織相對較淺，術中不易一次完全取凈放置引流條避免清創縫合后再次膿腫形成。對于病例2、3硬木質異物的患者，外傷后木質異物呈現特征性的影像，刺入組織深部。術前反復研究影像資料、眼部查體判斷眼球運動情況，制定個體化手術方案、充分術前準備,根據異物性質、存留部位、大小以及就診時間采取不同手術入路，異物取出后必須放置引流條。如為影像資料顯示異物刺穿眶壁、上頜竇前壁或竇腔內，進入顱內，術前、術中相關科室聯合會診手術很重要。

本文所述病例有7例為酒后或者頭部外傷意識障礙患者，患者病史訴述不清。病例3患者有明確外傷史，回避外傷是為了享受醫保政策，這提示我們仔細查體、研究影像學資料的重要性。如果外傷已經在基層醫療單位清創縫合，因為當地條件所限，術前未進行排除異物的存在的相關檢查，首次清創術未發現異物存在，術后發生傷口嚴重感染，上級醫院首診醫師的細菌培養尤為重要，可以在異物取出術中、術后選擇敏感抗生素。所有送檢樣本資料中，未培養出真菌，術后治療也未應用抗真菌藥物。異物取出術后無滲出液時去除引流條，傷口愈合，可有不同程度的皮膚瘢痕和眼瞼畸形。

通過本組病例的回顧性分析，眶內植物性異物病程特殊，詳細詢問病史、術前研究傷口、影像資料制定個體化手術方案對異物的術中完整取出、降低手術難度獲得最佳治療效果十分重要。