微創玻璃體手術治療息肉樣脈絡膜血管病變合并玻璃體出血

楊 艷,李 靜,梁 軍,谷 威

0 引言

近年來，有大量的研究報道了息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)的臨床特征多樣性以及其自然病程和治療方式[1-3]，但是對于PCV導致的玻璃體出血(vitreous hemorrhage，VH)的病例特點及其治療效果的報道相對較少[4-5]。目前報道PCV容易導致視網膜下出血和VH[5]，發生率分別為30%～63.6%和1%～19.9%[6-7]。大多PCV合并VH的玻璃體出血濃厚，難于自行吸收，需手術清除積血，然后通過熒光素鈉/吲哚菁綠血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA；indocyanine green angiography,ICGA)來明確診斷，后期聯合眼內注藥或/和激光治療。為此，我們回顧分析了一組接受玻璃體手術治療PCV合并VH患者的臨床資料,探討玻璃體手術對PCV合并VH的療效以及PCV合并VH患者的臨床病例特點。現將結果報道如下。

表1 PCV合并VH病例基本情況

1 對象和方法

1.1對象選擇2014-01/2017-12收治于北京愛爾英智眼科醫院的PCV合并VH經玻璃體手術治療的患者14例15眼。其中，9眼術前已確診為PCV，經FFA/ICGA，發現其眼底息肉樣脈絡膜血管病變(polypoids)和脈絡膜異常血管網(branching vascular network，BVN)，經確診后有7眼接受了玻璃體腔內注入抗血管內皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF)類注射劑治療或/和光動力治療(photodynamic therapy,PDT)。其余6眼根據術前檢查擬診為PCV合并VH，行玻璃體手術治療后進行FFA/ICGA檢查或/和光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)進一步確定PCV的診斷。本研究通過醫院倫理委員審批，患者知情同意。

1.2方法術前使用標準對數視力表檢查患者最佳矯正視力(BCVA)，并行眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲檢查，根據屈光間質情況行眼底照相、FFA/ICGA和OCT等檢查。所有患者均采用Constellation玻璃體切割手術系統進行常規經睫狀體平坦部的閉合式三通道玻璃體手術(pars plana vitrectomy,PPV)，切口均采用25G套管。晶狀體混濁影響手術操作時手術中同時行白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術。術中切除積血混濁的玻璃體后檢查視網膜情況，根據視網膜是否合并裂孔或是否采用視網膜切開方式排除視網膜下積血，來確定玻璃體腔內是否采用填充物。硅油填充者一般在術后2～4mo行硅油取出。術后復診檢查包括：BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查。術后獲得較好屈光間質清晰度時，進行彩色眼底照相、FFA/ICGA、OCT檢查明確診斷及病灶范圍，根據病灶情況進行后續治療，包括玻璃體腔內注入anti-VEGF類注射劑、PDT或熱激光治療。術后隨訪至少超過6mo。本研究觀察指標包括：患者病史信息、BCVA、彩色眼底照相、FFA/ICGA、B超及OCT檢查結果。小數視力轉換為LogMAR視力便于統計分析,其中指數對應2.0,手動對應3.0[8]。前、末次隨訪的BCVA轉換為LogMAR計算。

2 結果

2.1患者一般情況共14例15眼患者納入本研究。其中男5例,女9例。患者平均年齡為70±9.1歲。所有病例隨訪6mo以上，術后平均隨訪期為16.5±7.83(6～36)mo。患者既往全身病史：既往高血壓病史(11例，79%)，其中高血壓合并心臟病史3例、合并糖尿病史1例、合并腦血管病史1例、合并腎病1例；既往糖尿病史2例；僅1例無明確全身病史(表1)。

2.2病例臨床特點在PCV合并VH患者中，雙眼發生VH的1例，其余均為單眼發生VH。6眼是以VH為初始表現，否認既往診斷為年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)或PCV或其他視網膜疾病。其余9眼在診斷為PCV后隨訪期間出現自發突破性VH，其中1眼除VH外同時合并前房積血、繼發性青光眼，這9眼自診斷PCV到出現VH的時間為1mo～10a(平均12.66±32.66mo)，而7眼在出現VH之前曾接受玻璃體內注射anti-VEGF類藥物治療或/和PDT治療，其中，1眼為接受PDT治療1mo時出現VH，其余均在接受治療后隨訪超過3mo以上出現VH。另外2眼未接受治療。

本研究病例所有眼術前或術后發現均合并有大量的視網膜下出血(subretinal hemorrhage，SRH)，范圍均超過10視盤直徑(disc diameter，DD)以上，其中3例呈現高度隆起的出血性視網膜脫離。視網膜下出血未累及黃斑中心凹1例，余均累及黃斑中心凹。彩色眼底照相或FFA/ICGA結果顯示：息肉樣脈絡膜血管病變或/和BVN位于黃斑中心凹下為6眼，中心凹旁為4眼，中心凹外為5眼。

圖1典型病例1，57歲男性，右眼視力下降1mo，否認全身病史。BCVA：右眼0.02；左眼1.0，診斷為“右眼PCV”A、B、C：分別為術前右眼VH前的彩色眼底照相、ICGA、OCT圖像。眼內注射后3mo發生VH，1mo后行PPV及術后PDT治療。術后6mo復查：BCVA：右眼1.0，左眼1.0。D、E、F：分別為術后3mo右眼彩色眼底照相、ICGA、OCT圖像。

圖2典型病例2，72歲男性，右眼突然視力下降1mo余。BCVA：右眼手動。A：右眼術前B超圖像，B、C、D：分別為術后1mo隨診時右眼彩色眼底照相、FFA/ICGA、OCT圖像。術后6mo復查BCVA：右眼0.12。

2.3病例手術治療情況接受玻璃體手術治療的14例15眼患者(典型病例見圖1、2)，均采用25G微創玻璃體切除手術系統進行常規PPV手術。3眼玻璃體積血合并高度隆起的出血性全視網膜脫離，手術中行周邊視網膜切開后清除視網膜下積血，然后行氣液交換復位視網膜、激光光凝視網膜切開部位并行硅油填充，術后2～3mo硅油取出，視網膜附著良好。2眼術中行氣體填充。余10眼行PPV清除玻璃體積血+玻璃體腔內灌注液填充(balanced salt solution,BSS)，其中5眼術中同時行玻璃體內注射anti-VEGF類藥物(雷珠單抗/康柏西普眼內注射液)。15眼無術中并發癥發生。術后并發癥包括：白內障核性混濁加重2眼(觀察隨訪期間未治療)，復發VH 1眼(采取觀察1mo后自行吸收)，高眼壓1眼(術后1mo降眼壓滴眼液治療后逐漸穩定至正常)，視網膜脫離0眼。術后隨訪期間5眼PCV病變活躍，采用重復玻璃體腔內注射anti-VEGF類藥物(雷珠單抗/康柏西普眼內注射液)，其中1眼聯合PDT治療，1眼聯合局灶性視網膜激光光凝治療。

2.4病例術前術后視力末次隨訪時，6眼(40%)視力提高且BCVA 0.1或以上。術前BCVA為2.78±0.46,末次隨訪時間(術后36mo)BCVA為1.15±0.50,術后較術前提高，差異有統計學意義(t=11.14,P<0.01)。

3 討論

早在1985年文獻報道了PCV引起VH[9]，但對于PCV合并VH的治療文獻較少，其手術治療效果報道各異[6,10-11]。PCV患者多在發生視網膜下出血后幾周或幾個月內發生VH[12]，在我們的病例中，9眼在診斷為PCV后的隨訪期間出現自發性VH。PCV的診斷時間與VH發生時間1mo～10a(平均12.66±32.66mo)，較目前報道的發病時間為長，這可能與患者的隨診依從性及人群差異有關。

對于PCV合并VH的治療，早期的研究報道采用玻璃體手術治療的患者視力提高不定，但此研究報道病例數較少。但近些年的報道逐漸增加，且大多術后視力較術前有提高。如Jalali等[10]報道了10眼PCV合并VH接受PPV手術治療，平均隨診19.5mo，術前視力光感，術后為光感～0.8，其中6眼(60%)BCVA>0.05(LogMAR 1.3)。Jung等[4]報道了12眼經PPV手術治療的PCV合并VH患者，術前視力光感～0.25,術后視力為指數～0.8，其中7眼(54%)>0.05。Lin等[11]報道的17眼PCV合并VH病例中，術前視力光感～0.04，術后手動～0.8，其中8眼(47%)>0.05。在我們的研究中，15眼PCV合并VH均合并大量視網膜下出血，經過玻璃體手術聯合眼內注藥或激光治療，術后視力較術前提高，但術后視力恢復個體間差異較大，1眼術后視力提高到1.0(LogMAR 0)；1眼0.5(LogMAR 0.3)，4眼0.1～0.12，1眼繼發性青光眼術后隨訪視力0.05(LogMAR 1.3),合并糖尿病患者的術后隨訪平均視力為0.06(LogMAR 1.2),其余低于0.1(高于LogMAR 1.0)。視力的改善主要受到視網膜下出血或PCV的病變部位是否累及到黃斑中心凹的影響。術后40%患眼獲得0.1(LogMAR 1.0)或以上的視力，術后獲得0.05(LogMAR 1.3)以上視力的占53%，這與國內外近期的一些研究結果相似[13-14]。

目前，對于PCV合并VH的PPV手術治療病例報道中，主要術中并發癥為醫源性視網膜裂孔，大多報道認為待VH發生自發性玻璃體后脫離后再進行玻璃體手術治療，可減少術中醫源性裂孔的產生。另外，我們經驗認為PCV大多合并濃厚的玻璃體出血機化，為避免切口處套管周的玻璃體嵌頓堵塞，建議先行切口處玻璃體切除，在手術中清除基底部處玻璃體時應注意避免過大負壓或過多器械進出玻璃體牽引而造成鋸齒緣離斷性損傷或周邊醫源性視網膜裂孔，也可減少術中此類并發癥發生。對于大量視網膜下出血是否采取手術中切開視網膜排除視網膜下積血，目前尚無一致觀點。在Isizaki等[14]的一組12眼的病例研究報道中，采取了顳側120°周邊視網膜切開取出視網膜下積血和增生膜后激光封閉及硅油填充的方法，除外1眼視力無提高外，其他視力都較術前改善，且3眼獲得了0.4以上的視力。在我們的研究病例中，對于脫離較高且術中視網膜下血液化明顯的出血性視網膜脫離進行周邊視網膜切開吸除視網膜下積血，并進行硅油填充，術后視力較術前提高。但由于此類手術操作的病例較少，未與其他無眼內填充的病例進行對照研究，且行視網膜切開需要一定的手術技巧及經驗，不作為首選操作方式。

Chung等[15]的38例回顧性病例研究中，報道高血壓是PCV復發視網膜下出血的一個危險因素(3.9倍)。我們的研究中，PCV合并VH的患者79%患有高血壓病史，提示高血壓可能是PCV合并VH的一個危險因素。另外也有報道玻璃體出血發生在PDT治療或眼內注藥(抗新生血管內皮因子類藥物)后[16-17]。我們的病例中7眼術前接受PDT和/或眼內注藥治療，隨訪中僅1眼在PDT治療1wk后突然發生玻璃體出血，其余病例隨訪發生VH與治療時間間隔超過3mo或以上，但由于本研究中病例數少，所以不能確定PDT是發生VH的一個誘因。

另外，以往的研究表明，以視網膜下出血為主要表現的PCV與無視網膜下出血的PCV表現為不同的臨床過程，其中一個主要特點是在大量視網膜下出血的PCV病例中，病變再次活動的發生率明顯較低[18-19]。在我們的這組觀察病例中，所有VH病例均合并大量視網膜下出血(范圍超過10DD),術后只有1例發生再次玻璃體出血，余病例術后視力相對較為穩定。目前認為大量視網膜下出血可導致視網膜組織廣泛損傷，視網膜組織對營養和氧氣需求減少，從而引起組織中VEGF的分泌可能已經減少，從而降低PCV病變的再次活躍[18]。最近一項研究也表明了視網膜下出血吸收后外層視網膜顯著變薄，視網膜下出血同時也是PCV病變纖維化瘢痕的一個危險因素[20-21]。

本研究也存在一些不足之處，病例樣本量較少、為病例回顧性分析，可能存在潛在混雜因素使研究結果有一定的局限性，需要進一步大樣本的臨床資料深入研究探討PCV合并VH的手術治療效果、手術技巧及病例特點。