內窺鏡下改良球形頭硅膠管插管與淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞的比較

陳志杰，周 丹，郝 靜

0 引言

鼻淚管阻塞(nasolacrimal duct obstruction，NLDO)是溢淚的常見病因，同時也是常見的多發眼科疾病之一，可影響患者的生活質量。NLDO的治療原則是恢復或重建淚道引流通道，經典的手術治療方法為外路淚囊鼻腔吻合術(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，該方法由Toti于1904年首次提出，雖歷經數年改進，但因需要切口和截骨，較強的外科侵入性導致其目前在臨床實際應用中愈發受限[1]。早期經鼻手術最大的困難是術野障礙。經鼻內窺鏡技術的發展和改進為多種鼻內手術的順利開展創造了更好的條件，其中內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)因兼具創傷小、可視性好、術時較短、出血量少、住院時間短以及手術成功率高等特點為NLDO的治療提供了一種似乎更好的選擇。然而，由于En-DCR可能會破壞淚液泵系統，故在某種程度上其仍可歸屬于創傷性手術范疇[2-3]。球形頭硅膠管插管(spherical headed silicone intubation，SHSI)在是近20a內逐漸發展并成熟起來的一種治療NLDO的手術方式，在鼻內窺鏡下進行的SHSI手術對內眥韌帶無破壞性，可最大程度保留淚液泵系統，在微創性與安全性方面更具優勢，目前多數眼科醫生更傾向于選擇該方法。但有報道顯示，SHSI術后可能發生硅膠管自行掉落，在一定程度上影響治療效果[4]。為此，Dotan等[5]在2015年對SHSI進行了技術改良，有效避免了90%以上的硅膠管降解丟失。本研究以En-DCR為對照，進一步驗證內窺鏡下改良SHSI治療NLDO的療效，并同步比較了兩種手術的經濟效益，報道如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2017-02/2018-03在哈爾濱二四二醫院接受治療的NLDO患者43例50眼為研究對象。納入標準：(1)年齡不低于18歲；(2)符合基于溢淚或膿性分泌物存在的NLDO臨床診斷，且經數字減影淚道造影確定阻塞位于鼻淚管；(3)術前淚道能夠探通，并對有大量膿性分泌物者用0.9%氯化鈉注射液10mL+妥布霉素8IU+地塞霉素5mg混合液沖洗淚道至清亮；(4)對本研究所涉及的手術方法均能良好耐受；(5)能基本理解本研究程序，與醫護人員溝通無障礙，可良好配合手術操作并堅持接受隨訪。排除標準：(1)兒童或健康狀況不佳者；(2)鼻淚管結構異常；(3)合并淚腺腫瘤、急性炎癥、嚴重心腦血管疾病、出血性疾病；(4)對手術不耐受或本次治療前接受相同手術治療失敗；(5)對麻醉藥物過敏；(6)術后出現感染或持續性炎癥；(7)硅膠管插管失敗或置管期間掉落。該43例患者經隨機分配后，其中接受內窺鏡下SHSI治療者(SHSI組)21例25眼，接受En-DCR治療者(En-DCR組)22例25眼，兩組患者性別、年齡、NLDO病程以及患眼眼別等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得哈爾濱二四二醫院倫理委員會審查批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1 SHSI組采用內窺鏡下SHSI治療(圖1)。患者術側下鼻道填塞1%地卡因及1%麻黃素棉片收斂及表面麻醉后，取仰臥位，患眼滴奧布卡因，用2%利多卡因沿上淚小管走行向內眥韌帶區和眶下神經淚囊區局部浸潤麻醉。麻醉生效后，采用淚點擴張器擴張上淚小點，然后用吸水引線探針從上淚小點插入，探通淚道，抵達骨壁后向下沿鼻淚管方向順勢插至下鼻道(圖2)。加壓注生理鹽水，邊注水邊退針，將引線沖入鼻腔，取線鉤自下鼻道勾取引線。借助引線用擴張繩對鼻淚管進行“拉鋸式”上下來回輕拉數次，借助引線將球形頭硅膠管拉入鼻淚管，進入淚囊，并卡在鼻淚管上口。自下淚小點進針，沖洗淚道。如沖洗通暢，表明硅膠管球頭端位置良好，并采用MRI確認(圖3)，否則需做上下調整，直至沖洗通暢。術畢，包扎術眼。

1.2.1.2 En-DCR組采用En-DCR治療。全身麻醉后，患者取仰臥位，頭高20°左右，呋麻滴鼻液滴術側鼻腔，左氧氟沙星眼液滴眼；鼻腔黏膜給予3～4滴鹽酸丙美卡因和0.5mL腎上腺素，2%利多卡因5mL麻醉滑車上神經、篩前神經及眶下神經；鼻內鏡下用電刀在中鼻甲前下方作弧形黏膜切開，切口直徑約12mm，鈍性分離鼻黏膜以暴露骨性鼻腔外壁，電鉆打開大小約10mm×12mm的骨窗以暴露淚囊內壁膨隆；暴露淚囊窩內側壁，從下淚小點導入探針定位淚囊后，在淚囊內側壁上作“U”形瓣并與鼻黏膜“U”形瓣對應相貼，生理鹽水沖冼淚道至潔凈，淚道內植入硬膜外導管；用銀夾固定兩瓣，將硬膜外導管下端置于鼻腔淚囊的內側壁造口處。明膠海綿填塞吻合口處。硬膜外導管的上端固定于鼻外的皮膚處。

1.2.2術后管理及隨訪SHSI組患者在術后7d內采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，硅膠管留置6mo。拔管后行鼻淚管灌洗，并在其后至少3mo內每15d進行一次鼻淚管灌洗。En-DCR組患者術后局部使用類固醇6mo。兩組患者分別于術后1wk，1、3、6、12mo時隨訪，隨訪時進行淚道沖洗及淚道鏡下取痂術。

1.2.3 觀察指標及評估

1.2.3.1手術相關指標觀察術中出血量、單眼手術時間、手術不適以及住院時間。(1)手術時間：SHSI組患者手術時間為開始行淚小點擴張至無阻礙淚道沖洗之間的時間；En-DCR組患者手術時間為切口切開至包扎之間的時間。(2)手術不適：以術后疼痛為手術不適的主要考察指標，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，0分表示無痛，10分表示最嚴重疼痛。SHSI組患者因在局部麻醉下進行手術，故術后即刻記錄VAS評分，En-DCR組患者一般在術后6h(全身麻醉蘇醒)時記錄VAS評分。

1.2.3.2臨床療效評估末次隨訪時，根據溢淚和淚道灌洗情況評估臨床療效，分為治愈、有效、無效。(1)治愈：溢淚消失，淚道灌洗后無返流；(2)有效：溢淚癥狀一定程度緩解，淚道灌洗后有少量返流；(3)無效：溢淚癥狀無改善，淚道灌洗后有大量返流。有效率=(治愈眼數+有效眼數)/總眼數×100%。此外，每次隨訪時均參照VAS法進行溢淚程度評估，0分表示無溢淚，10分表示溢淚最嚴重。

1.2.3.3經濟效益評估采用成本-效果比(C/E)進行經濟效益評估。成本為直接醫療費用與間接費用之和，其中直接醫療費用包括門診診治費、住院相關費用、并發癥診治費、非住院診治與用藥費及其他相關直接醫療費用；間接費用包括患者家屬的誤工費和患者因病損失的工資等。對于因個體差異而增加的檢查費、其他疾病治療的藥品費用以及因其治療產生的勞動消耗因不是本次研究的目的，故排除在外。C/E為平均成本與有效率百分數的比值。

圖1內窺鏡下SHSI手術步驟A、B：術前檢查；C、D、E：淚道探通；F：球形頭硅膠管(空心圓形，長3.5cm，球形直徑4.2mm，導管直徑2.5mm，頭部環狀牽引線90±10mm，尾部取管線環15±5mm)；G、H:SHSI置入。

圖2探針插至下鼻道黑色三角形示探針；黃色箭頭示下鼻道；IT指下鼻甲。

圖3SHSI插管后進行MRI檢查A：正面；B：側面。藍色箭頭示淚囊；黃色箭頭示球形頭硅膠管。

表1 兩組患者基線資料的比較

注：*：采用連續矯正卡方檢驗。

2 結果

2.1兩組患者的手術相關指標比較SHSI組患者術中出血量和手術不適VAS評分顯著低于En-DCR組，手術時間和住院時間顯著短于En-DCR組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2，圖4。

2.2兩組患者的臨床療效比較兩組患者術后溢淚評分不滿足球形假設(P=0.083)，矯正后進行重復測量方差分析，結果表明術后不同隨訪時間點兩組患者溢淚評分差異無統計學意義(F組間=0.591，P組間=0.613；F時間=0.950，P時間=0.451;F交互=1.050，P交互=0.375)，見表3。末次隨訪時，SHSI組患者臨床有效率為88%(22/25)，En-DCR組患者臨床有效率為96%(24/25)，兩組差異無統計學意義(χ2=1.898，P=0.603)，見表4。

圖4兩組患者的手術相關指標比較A：術中出血量；B：單眼手術時間；C：VAS評分；D：住院時間。

表2 兩組患者的手術相關指標比較

表3 兩組患者的術后溢淚評分比較 分)

表4 兩組患者的臨床療效療效比較 眼(%)

表5 兩組的經濟效益比較

2.3兩組患者的經濟效益比較成本-效果分析結果顯示，SHSI組患者的成本-效果比(C/E)為13.57，遠小于En-DCR組的121.50，見表5。

3 討論

癥狀性NLDO是一種常見的多因素臨床疾病，對生活質量有重大影響，可導致多種并發癥[6]。En-DCR是NLDO最常用的手術治療方法之一，可在內鏡下從解剖學角度恢復正常的鼻淚管結構并重建引流通道，但其缺點也是非常明顯的，如不可避免的鼻部傷口、高成本以及對淚液泵的破壞性等。SHSI則能在很大程度上規避上述問題。然而，鼻內窺鏡是近年來才被引入到SHSI手術中，在此之前的SHSI手術常發生鼻淚管錯誤定位，僅依賴于醫生個人經驗的插管始終具有很大的盲目性，不僅耗時，同時這也是導致插管無效的重要原因，甚至可因此損傷黏膜致使瘢痕形成，鼻腔粘連，臨床結局不良。

基于鼻淚系統內窺鏡檢查提供的圖像，可實現直接觀察待治療區域，并使得淚點到鼻淚管的開口能夠被可視化[7]，能更有效地保護鼻黏膜和防止鼻出血[8-10]。硅膠是目前NLDO手術中最常用的材料，它無毒無刺激性，具有良好的組織相容性，可以長期插管。本研究所采用的硅膠管頭部具有球形腔結構，其外徑為4.2mm，可相對穩定地固定在淚囊，有效防止淚囊阻塞并降低鼻淚管與淚囊連接處隆起。吳赳赳等[11]采用鼻內窺鏡下球形頭硅膠管治療淚道阻塞，結果顯示治療總有效率為96.9%，若治療后球形頭硅膠管脫落及患者發展成為慢性淚囊炎均可導致治療失敗，但該研究中治療后無嚴重并發癥發生。本研究中也未出現硅膠管滑脫的病例，分析認為球形頭硅膠管在準確置入后能夠穩定固定在淚囊，在眼淚聚集過程中產生的壓力增大不會導致其滑脫。手術過程中，如硅膠管首次插管不理想時還可再次操作，如發現有不可避免的SHSI插管障礙時也可轉為En-DCR治療。但在引入鼻內窺鏡后此種情況很少發生，更多時候反而是患者個人或因身體狀況不佳而不適合En-DCR時選擇SHSI。SHSI一般無需全身麻醉，另從本研究統計的手術相關指標的數據來看，其在縮短手術時間與住院時間以及降低術中出血及患者不適方面均較En-DCR具有更為顯著的優勢。本研究結果表明，SHSI組患者手術不適VAS評分明顯低于En-DCR組，直觀體現了SHSI的微創性及更高的耐受性。本研究選取的SHSI與普通硅膠管大小相當，但頭部直徑更大，需要術中操作更為精細，在擴張淚道時需反復操作保證頭部能夠順利通過，確保準確置入。既往研究表明，在進行球形頭硅膠管置入過程中管徑的選擇極為重要，管徑過大可導致手術難度加大，術中淚道擴張不充分時選擇強行拉入鼻內管可能引起管腔擠扁失去引流作用，而管徑過小可能導致術后硅膠管滑脫[12]。本研究選用的SHSI規格為長3.5cm，球形直徑4.2mm，導管直徑2.5mm，所有患者手術均成功。末次隨訪時，SHSI患者有效率為88%，雖低于En-DCR組的96%，但差異并無統計學意義，這與Okuyucu等[13]觀察到的SHSI與En-DCR幾乎等效的結果一致。

術后隨訪進行溢淚評分分析發現，SHSI組患者最初評分較低，然后升高，術后3mo時出現峰值。表明用更低疼痛程度的插管手術緩解鼻淚管阻塞有助于在術后短期內使患者獲得更舒適的體驗。但美中不足的是，由于SHSI組患者一般在術后很短時間內即可出院，能獲得的院內指導相對有限，可能導致出院后疏忽對眼睛健康的關注，部分患者易在1mo之后發生感染或管輕度位移，伴有膿性撕裂和不適，繼而導致溢淚評分升高[14]。而在插管后6mo，溢淚評分復降至較低水平，一方面可能是因為對插管有了更好的適應，另一方面也可能是由于定期的灌洗更徹底地清除了淚道中的阻塞物[15]。En-DCR組患者最初溢淚評分則偏高，之后基本呈降低趨勢，初始評分較高在很大程度上是受手術創傷影響，但可隨傷口愈合及膿性分泌減少而降低。

據Alfred等[16]報道，眼科門診患者中約有3%患有淚道阻塞性疾病，且其中多數患者為低收人的工人與農民。En-DCR的直接療效雖然可能略高于SHSI，但其手術操作整體難度偏大，且成本較高。一般基層醫院因此往往不易開展此類手術，同時其手術費用對低收入患者而言負擔不小。在評價手術治療NLDO的方案時，不僅要考慮手術方案的有效性、安全性，同時也要考慮經濟因素。成本-效果分析是目前在醫療服務領域經濟學評價方法中最常用的一種方法[17]。本研究結果表明，在有效率差異不明顯情況下，SHSI組的成本效果比(C/E)為13.57，遠小于En-DCR組的121.50，提示鼻內鏡下SHSI在減輕NLDO患者經濟負擔方面具有極大優勢。

綜上所述，本研究比較了鼻內窺鏡下兩種不同類型手術治療NLDO的臨床效果，結果表明SHSI和En-DCR均為NLDO的有效手術治療方法。然而，正如Alaón-Fernndez等[18]在進行一項關于鼻內窺鏡探查鼻淚管的研究時所指出的“以最簡單的方式最大限度地提高手術成功率”，本研究發現SHSI更少的手術時間、術中出血量、住院時間乃至很低的C/E比值無疑均是對“簡單”最好的詮釋，其較低的手術難度及明顯的成本效益優勢更利于臨床推廣，眼科醫生可以較短的學習曲線達成對鼻內窺鏡下SHSI操作的熟練掌握，繼而幫助NLDO患者獲得更好的生活質量。